LE TRAITEMENT pharmacologique du sevrage d’alcool devrait être réservé aux patients qui sont susceptibles de manifester un syndrome de sevrage cliniquement significatif (environ la moitié des patients dépendants). Il est fondé sur les benzodiazépines, de préférence à demi-vie longue, type diazépam (Valium), pendant une période limitée à quelques jours, à doses dégressives. La posologie doit être adaptée à la symptomatologie. À titre indicatif, une dose d’attaque de 30 à 60 mg/j de diazépam convient le plus souvent. Il est recommandé d’accompagner ce traitement d’une prescription de vitamine B1 (thiamine) pendant quelques semaines. Un comprimé de 250 mg/j est vraisemblablement suffisant en l’absence de signe d’encéphalopathie.
La prévention de la rechute fait suite au sevrage.
Trois médicaments ont aujourd’hui l’AMM dans cette indication. L’acamprosate (Aotal) est efficace pour prévenir le premier verre chez les personnes déterminées à rester abstinentes. La naltrexone (ReVia) est plutôt efficace pour prévenir un dérapage vers une consommation excessive après un premier verre accidentel. Attention de ne pas prescrire la naltrexone à des patients recevant des opiacés, à visée antalgique ou substitutive ! Enfin, le disulfirame (Esperal) a toujours sa place ; fondé sur la menace d’une réaction aversive en cas de consommation, il devrait être réservé aux patients très motivés à rester abstinents, mais éprouvant des difficultés à lutter contre les tentations ou les envies de boire.
Le nalmefene (Selincro) est indiqué chez les patients alcoolodépendants souhaitant réduire leur consommation, sans s’engager dans l’abstinence. Ce médicament a reçu son AMM début 2013, et devrait être disponible en France dans quelques mois. Il se prescrit chez les patients n’ayant pas réussi à réduire leur consommation à un niveau de faible risque lors d’un simple conseil médical. Cela se fait sans passer par une période de sevrage. C’est une prescription « en cas de besoin » : le patient est invité à ne prendre le comprimé que les jours où il estime être à risque de s’alcooliser.
Le baclofène (Liorésal) est également couramment prescrit France, hors AMM, souvent à haut dosage (posologie augmentée progressivement), que ce soit dans la prévention de la rechute après sevrage ou dans l’objectif de réduction de la consommation sans période de sevrage préalable. Une recommandation temporaire d’utilisation, annoncée il y a quelques mois par l’ANSM, apportera un cadre réglementaire à cette prescription.
Enfin, il est recommandé d’accompagner la prescription d’une intervention psychosociale adaptée, quel que soit l’objectif de consommation ou le médicament prescrit.
(1) Service Addictologie, Hôpital Paul Brousse
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