La TEP au 18 Fluoro-Déoxy-Glucose (FDG) couplée au scanner et à l’IRM avec séquences de diffusion, permettant une exploration morphologique et fonctionnelle, est actuellement volontiers mise en avant. Le scanner reste cependant la technique de référence grâce à son excellente résolution spatiale. Sa sensibilité globale pour prédire si un patient présente une carcinose péritonéale est bonne, autour de 90%, mais elle est inférieure à 25 %, pour détecter les lésions de moins de 1 cm. Sa faible résolution en contraste limite par ailleurs la détection de lésions situées au contact de certaines structures, comme le tube digestif ou les coupoles diaphragmatiques. Ainsi le scanner conduit à une sous-estimation globale de l’étendue de la carcinose. Une autre limite du scanner est sa variabilité inter-observateur avec un index de concordance correct à l’échelle du patient, mais mauvais dans l’analyse de certaines régions, les interstices intestino-mésentériques en particulier.
La sensibilité du TEP-scanner varie beaucoup selon les études mais reste bonne, entre 57 et 97 %. Sa valeur diagnostique est ainsi proche de celle du scanner à l’échelle du patient pour détecter la présence ou non d’une carcinose. Le TEP-scanner reste toutefois, comme le scanner, peu sensible pour les localisations de moins de 1 cm. Les petites lésions ou les simples infiltrations des mésos peuvent ainsi ne pas fixer. En revanche, lorsque les lésions fixent le FDG, l’excellent contraste entre les implants tumoraux et les structures adjacentes permet une meilleure détection par région des lésions digestives, mésentériques ou pelviennes. Le TEP-scanner est aujourd’hui essentiellement utilisé lorsque le scanner est normal dans un contexte clinicobiologique de forte suspicion de carcinose, notamment au stade précoce. Cependant, une limite importante de la TEP est la présence de faux négatifs pour certaines lésions mucineuses et pour les linites gastriques. À l’inverse, avec une spécificité inférieure à 90 %, la présence de faux positifs risque de faire porter à tort le diagnostic de carcinose ou d’en surestimer l’extension. Ces faux positifs correspondent à des cas de captation physiologique du 18 FDG par le tube digestif, ou à des pathologies infectieuses ou granulomateuses postopératoires.
L’IRM avec séquences de diffusion a démontré sa capacité à détecter les lésions péritonéales, avec une sensibilité et une spécificité autour de 84-90 % et 82-95 %. Elle bénéficie d’une meilleure résolution en contraste grâce aux séquences pondérées T2, notamment très utiles dans la détection des lésions mucineuses, et du fait d’un rehaussement du péritoine tumoral par le gadolinium plus efficace que par les produits de contraste iodés. Les séquences de diffusion améliorent également la détection des lésions de petite taille ou situées dans certaines régions anatomiques d’expertise difficile, telles que la coupole diaphragmatique droite, les anses digestives et le pelvis. La restriction de la diffusion des lésions de carcinose péritonéale dépend toutefois essentiellement du contingent cellulaire et sa sensibilité peut diminuer pour les lésions mucineuses ou associées à des remaniements fibreux, nécrotiques ou calcifiés. À l’inverse, la confrontation aux séquences morphologiques est toujours nécessaire pour limiter les faux positifs qui risquent de surestimer l’étendue des lésions. Ces faux positifs sont essentiellement dus à des pièges techniques, à la restriction physiologique de la diffusion de certains organes (muqueuse digestive, ganglions) ou d’éléments de nature non cellulaire (sang,débris…).
L’expérience du radiologue
Il n’est pas formellement prouvé à ce jour que l’information fonctionnelle apportée par la fixation de FDG ou la restriction de la diffusion ait en soi un impact sur la prise en charge chirurgicale du patient, mais ces techniques permettent la détection de certaines anomalies qui invitent à une lecture méthodique et combinée du scanner et/ou de l’IRM afin d’identifier des localisations indétectables en imagerie morphologique seule. Il doit ainsi être possible d’optimiser le diagnostic positif et d’améliorer le bilan d’extension des patients relevant d’un traitement curatif avec cytoréduction tumorale et chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale. Rappelons enfin qu’il existe clairement une courbe d’apprentissage de cette sémiologie et que l’expérience du radiologue est essentielle quelle que soit la technique d’imagerie.
Hospices Civils de Lyon, Centre hospitalier Lyon Sud, Université Claude-Bernard Lyon 1, EMR 3738,
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