AU PALMARÈS DES CANCERS, le carcinome baso-cellulaire (CBC) est le plus fréquent et celui dont la mortalité est la plus faible. Avec environ 2 millions de cas dépistés chaque année dans le monde, plus souvent dans certaines régions (Australie), ce cancer le plus courant de la peau (80% des cancers hors mélanomes) jouit d’une bonne réputation. Rarement génétique (syndrome de Gorlin), il est le plus souvent sporadique, favorisé par l’exposition UV. Il siège alors avec prédilection sur les zones photo-exposées de la tête (80%) et du tronc (15%). Trois principales formes cliniques sont décrites : nodulaire dans 60% des cas (nodule télangiectasique ulcéré prédominant au visage), superficiel dans 30% des cas (d’évolution centrifuge, volontiers sur le tronc) et sclérodermiforme, 10% des cas (plaque ivoirine ulcérée, de récidives plus fréquentes).
Des cas dramatiques.
Si la croissance est, dans l’immense majorité des cas locale et lente, elle peut parfois être localement agressive, invasive, destructrice voire métastatique, engageant le pronostic vital avec une survie médiane de 8 à 14 mois et 10% de survie à 5 ans. Comment arrive-t-on à ces cas dramatiques ? Carcinomes agressifs, zones à risque, traitements retardés (craintes esthétiques) ou inadaptés (marges de résection étroites) peuvent être en cause. Les facteurs de risque de récidive et/ou d’aggravation sont connus : tumeur supérieure à 2 cm, zone à risque (autour du nez, yeux ou oreilles), marges mal limitées, sous-types anapath, immunosuppression, mais aussi récidive après traitement faisant souligner au Pr Nicole Basset Seguin, service de Dermatologie, Hôpital Saint-Louis, Paris : « l’importance d’un traitement initial bien conduit».
Dans les cas rares de carcinome « localement avancé » défini par une lésion ou un patient non opérable ou bien une morbidité prévisible importante de la chirurgie (exentération orbitaire, ablations du nez, de l’oreille, de la joue…), les possibilités thérapeutiques se limitaient jusqu’à récemment à la radiothérapie ou la chimiothérapie. La radiothérapie contrôle à 86% la maladie à 4 ans et apporte un temps médian avant récidive de 40,5 mois, mais est parfois contre-indiquée : syndrome de Gorlin (hypersensibilité aux radiations ionisantes, nombreuses lésions), récidive après radiothérapie, localisations particulières (paupières). Quant à la chimiothérapie palliative, lourde chez des patients souvent âgés, elle n’a jamais été curative.
L’intérêt suscité par la perspective d’un traitement médical
Des taux de réponse impressionnants.
Quiconque a vu des patients ou la photographie de leurs visages délabrés par des tumeurs agressives, extensives ou récidivantes malgré le traitement (radiothérapie, résection mutilante de la face … ) et la régression tumorale, parfois spectaculaire sous vismodegib, mesure l’émotion du Pr Jean-Jacques Grob, chef de Service de Dermatologie, Hôpital de la Timone, Marseille : « Aucun de nous ne s’attendait à voir au cours de sa carrière un traitement médical efficace pour ce type de patients».
En 2007, la phase I apporte la preuve de concept de l’efficacité d’un traitement bloquant la voie Hedgehog avec dans le CBC avancé, un taux de réponse de 54% (18 patients sur 33). ERIVANCE BCC, l’étude pivot de phase II, évaluait en 2009, l’efficacité du vismodegib Erivedge sur 104 patients ayant un CBC localement avancé inopérable ou métastatique (1 comprimé de 150mg/j jusqu’à progression ou toxicité). A 21 mois de suivi, un comité indépendant évaluait le taux de réponse objective à 47,6% au stade avancé et à 33,3% au stade métastatique. L’analyse intermédiaire (300 premiers patients à 3 mois) de l’étude de tolérance multicentrique mondiale STEVIE (en cours, 1200 patients) rapporte des effets secondaires légers ou modérés, graves chez 17,7% des patients : spasmes musculaires (60%), alopécie (50%), dysgueusie (41%) avec risque d’amaigrissement (sujet âgé). Tératogène, il impose une contraception efficace chez la femme en âge de procréer.
D’après une conférence de presse du Laboratoire Roche « Lancement du premier inhibiteur de la voie Hedgehog, Erivedge», le 17 septembre 2013
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