LA PHOTOTHÉRAPIE DYNAMIQUE (PTD) repose sur l’utilisation combinée d’une substance photosensibilisante qui pénètre sélectivement les tissus tumoraux et d’une irradiation lumineuse qui déclenche une réaction photodynamique aboutissant à une nécrose et une apoptose cellulaires. Le produit utilisé est un précurseur de la formation des porphyrines, l’acide amino lévulinique (ALA) ou son dérivé estérifié, le méthyl-aminolévulinate (MAL ; Metvixia en France) qui entraîne l’accumulation de protoporphyrine IX (PpIX) dans la cellule. L’effet photothérapique dynamique est obtenu lors de l’exposition du tissu cible pré-traité par le topique à une source lumineuse appropriée, lampe halogène, laser, ou plus récemment diodes électroluminescentes. Sous l’effet de la lumière, la PpIX, précurseur habituel de l’hème, subit une activation phototoxique avec production de réactifs oxygénés responsables de modifications structurales cellulaires.
Un traitement efficace et non invasif des tumeurs cutanées superficielles.
Les indications de la PTD sont les kératoses actiniques (KA), la maladie de Bowen et les carcinomes baso-cellulaires (CBC) superficiels. Seuls les deux derniers sont remboursés par la sécurité sociale (65 %). « Si la chirurgie est le "gold standard", la PTD fait partie des traitements à proposer en première intention si le patient a bien compris le fonctionnement et la nécessité d’une surveillance ultérieure », précise le Pr Basset-Seguin. La PTD permet souvent une restitution cutanée ad integrum et évite les séquelles cicatricielles, d’autant que les lésions siègent le plus souvent au niveau de zones photo-exposées et touchent, notamment pour les tumeurs basocellulaires, des patients de plus en plus nombreux et de plus en plus jeunes. La PTD évite aussi un acte chirurgical lourd chez les personnes âgées atteintes de maladie de Bowen avec un mauvais terrain artériel et veineux. La douleur, à type de brûlure ou de piqûre, pendant et après l’exposition lumineuse, représente le principal inconvénient. Elle est très « patient-dépendante » et difficile à soulager. Les anesthésies locales préalables sont inefficaces. Des antalgiques, une ventilation et une pulvérisation d’eau durant la séance soulagent mais ne sont pas complètement satisfaisants.
Les perspectives.
En cancérologie, la PTD est intéressante dans le traitement des lymphomes cutanés au stade précoce, quand les plaques sont limitées ; les paramètres optimaux du traitement restent à définir (1). Pour les tumeurs génitales in situ, tout comme pour la maladie de Paget extra-mammaire, les résultats des premiers essais sont satisfaisants. Toutefois, un taux important de récidive a été noté. Certains auteurs ont envisagé d’utiliser la PTD pour prévenir le développement de lésions tumorales chez les sujets à risque (patients greffés rénaux par exemple).
Dans l’acné, la PTD a une action antibactérienne contre Propionibacterium acnes et réduit l’obstruction folliculaire. Les études réalisées avec l’ALA et une lumière bleue démontrent un bénéfice variable avec de possibles effets secondaires (érythème sévère, éruption, desquamation et hyperpigmentation). Le traitement des verrues cutanées réfractaires est possible. Pour les verrues génitales, le traitement par PTD est plus efficace que le laser au CO 2 et les récidives seraient moins fréquentes. Le psoriasis, ne semble pas relever de la PTD compte tenu de l’étendue fréquente des lésions et de leur chronicité. Récemment, des lésions de leishmaniose cutanée ont été traitées avec succès par la PTD (ALA et MAL). Enfin, la photorejuvénation par la PDT est une piste cosmétologique en pleine expansion.
D’après un entretien avec le Pr Nicole Basset-Séguin, hôpital Saint-Louis, Paris
(1) Morton CA, et al. Guidelines for topical photodynamic therapy: update. Br J Dermatol 2008;159(6):1245-66.
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