LE STENT COLORECTAL n’est pas un remède miracle. Après l’enthousiasme soulevé dans les années 1990, une étude néerlandaise montre que la prothèse auto-expansive n’apporte pas de bénéfice clinique dans toutes les situations d’occlusion colique sur cancer. Il est apparu que la qualité de vie mesurée à 6 mois est comparable, de même que la mortalité à 30 jours, la morbidité et la mortalité globale à plus long terme. En revanche, le risque de perforation est plus élevé, de l’ordre de 20 % dans le groupe traité par stent colorectal. Dans un contexte de néoplasie, la survenue d’une telle complication n’est pas sans conséquence sur la dissémination tumorale et peut transformer une lésion curable en cancer incurable.
Intervention dans les 24 heures
Vingt-cinq centres aux Pays-Bas ont participé à l’étude. Entre mars 2007 et août 2009, 98 patients ayant une occlusion aiguë colique gauche sur cancer ont été inclus puis randomisés dans l’un des deux groupes. L’obstacle était levé dans les 24 heures, soit par la pose endoscopique d’une prothèse auto-expansive, soit par une chirurgie d’urgence. Seules des équipes expérimentées étaient habilitées à placer des stents colorectaux, c’est-à-dire celles ayant réalisé la pose d’au moins 20 stents entéraux, dont 10 stents coliques. L’occlusion devait dater de moins de 1 semaine et être confirmée par une dilatation colique radiologique. L’obstruction était située au niveau du côlon gauche, côlon descendant, sigmoïde ou rectum (à au moins 10 cm de la marge anale).
La pose de stent colorectal par voie endoscopique permet de décomprimer rapidement le côlon et de rétablir le transit. En situation palliative, la prothèse permet d’éviter une opération et d’améliorer l’état général du patient. Dans un contexte à visée curative, la procédure permet de différer la chirurgie. Le bilan d’extension peut alors être réalisé dans des conditions médicales plus posées. Le fait que près de 70 % des patients inclus avaient une obstruction complète, versus 53 % dans les publications précédentes, explique sans doute en partie les résultats mitigés des Néerlandais. En cas d’obstruction complète, la pose d’un stent et la décompression s’avèrent en effet plus difficiles.
Les auteurs ont été surpris par le nombre élevé de perforation silencieuse liée à la prothèse, faisant grimper le taux à 20 % (9 perforations chez 47 patients. Cela étant, ces nouvelles données suggèrent néanmoins que l’indication doit être posée avec précaution, en raison du risque de dissémination. L’endoscopie préopératoire serait vraisemblablement à réserver à des sous-groupes de patients sélectionnés, par exemple ceux présentant une forte morbi-mortalité, et ce, au sein de centres de référence.
Lancet Oncology, publication en ligne du 12 mars 2011. DOI:10.1016/S1470-2045(11)70035-3.
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