L’IRM EST la technique la plus sensible pour détecter un cancer mammaire. Sa performance a été évaluée dans une étude ayant porté sur 1 000 patientes chez lesquelles une biopsie, motivée par des lésions de stade ACR 4 ou 5, était prévue (1). Sa sensibilité est de 90 % et sa valeur prédictive négative de 95 %, pour une valeur prédictive positive de 75 %, contre 50 % pour la mammographie. Cependant, sa spécificité n’est que de 70 %, ce qui rend inévitable un certain nombre d’examens faussement positifs.
L‘IRM de diffusion, qui est régulièrement utilisée en neuroradiologie, peut à cet égard constituer une méthode de complément. La « diffusion » est en effet une technique d’exploration des micromouvements browniens des molécules d’eau. La diffusion des protons qui la composent peut être libre ou bien parfois restreinte. Cette restriction peut être provoquée par des membranes cellulaires, des macromolécules ou des fibres, par exemple. Dans le cas des lésions tumorales, la restriction des mouvements des protons s’explique par le grand nombre de cellules qui composent le tissu malin. Compte tenu du faible rapport signal sur bruit des séquences de diffusion, il faut toutefois réserver cette technique aux lésions supracentimétriques, pour qu’une mesure de diffusion soit fiable. L’IRM de diffusion s’applique ainsi surtout aux grosses tumeurs, et n’est actuellement pas utilisable en cas de tumeur très petite (figure 1).
L’interprétation des résultats est fondée sur un coefficient de diffusion apparent, usuellement désigné par l’acronyme anglo-saxon ADC, pour Apparent Diffusion Coefficient. Pour l’IRM mammaire, la performance diagnostique de ce coefficient varie selon les données de la littérature, en particulier en fonction de la valeur seuil considérée, mais reste assez décevante en matière de caractérisation des lésions malignes (2).
Intérêt pour la surveillance.
En pratique clinique, l’IRM de diffusion pourrait, en revanche, se révéler très utile pour la surveillance des traitements néoadjuvants en cas de tumeur localement avancée. En effet, les chimiothérapies néoadjuvantes tendent à réduire la cellularité et à réorganiser les espaces intercellulaires, ce qui facilite la diffusion intercellulaire. Ainsi, une élévation de l’ADC est observée lorsque la tumeur répond à la chimiothérapie. A contrario, une absence de modification de l’ADC sous chimiothérapie serait un facteur de mauvais pronostic (3, 4). Cette notion, bien admise pour certaines tumeurs, reste toutefois l’objet de débats en matière de cancer du sein.
L’imagerie de diffusion pourrait également servir dans d’autres applications. La diffusion pourrait ainsi fournir « des informations ayant une valeur pronostique et prédictive sur les tumeurs » (5). Or les nouvelles thérapeutiques ciblées imposent une prédiction de leur efficacité avant administration et, actuellement, cette vérification n’est possible que de manière invasive. Par exemple, avant traitement par trastuzumab, un anticorps monoclonal murin humanisé dirigé contre les récepteurs HER2-Neu surexprimés par les cellules mammaires cancéreuses chez environ 20 % des patientes, il est nécessaire de contrôler l’existence d’un nombre anormalement élevé de récepteurs HER2. Mais il n’existe actuellement « aucun test en imagerie mammaire permettant de prédire si une tumeur sera plus sensible à un traitement antiangiogénique qu’à telle ou telle chimiothérapie néoadjuvante ». La place de la diffusion reste donc à définir dans cette indication. De même, la densité cellulaire initiale pourrait être un indicateur de bonne ou mauvaise réponse avant la mise en place des chimiothéapies néoadjuvantes, la diffusion étant un bon reflet de la densité cellulaire (figure 2). « L’IRM de diffusion pourrait alors permettre de prévoir la réponse finale au traitement et, ainsi, permettre de choisir l’option chirurgicale optimale, mastectomie ou tumorectomie. »
D’après un entretien avec le Dr Cédric de Bazelaire, service de radiologie, hôpital Saint-Louis, Paris.
(1) Bluemke DA, et coll. Magnetic resonance imaging of the breast prior to biopsy. JAMA 2004;292(22):2735-42.
(2) Woodhams R, et coll. ADC mapping of benign and malignant breast tumors. Magn Reson Med Sci 2005; 4(1):35-42.
(3) Yankeelov TE, et coll. Integration of quantitative DCE-MRI and ADC mapping to monitor treatment response in human breast cancer: initial results. Magn Reson Imaging 2007;25(1):1-13.
(4) Pickles MD, et coll. Diffusion changes precede size reduction in neoadjuvant treatment of breast cancer. Magn Reson Imaging 2006;24(7):843-7.
(5) De Bazelaire C, et coll. Diffusion en IRM mammaire. J Radiol 2010;91(3 Pt 2):394-404.
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