TNM
La classification classique des cancers du sein TNM, dont la version actualisée en 2010 par l’UICC (Union internationale contre le cancer) n’a pas été modifiée par rapport à celle de 2002, repose sur trois grands paramètres d’extension de la tumeur : sa taille, le statut ganglionnaire et le statut métastatique. Pour l’envahissement ganglionnaire, elle reconnaît les adénopathies détectées à l’examen clinique ou radiologique, ainsi que celles retrouvées après étude anatomopathologique, en intégrant la technique du ganglion sentinelle et le problème des micrométastases.
En fonction du classement de chacun de ces paramètres, plusieurs stades tumoraux sont définis, allant de T0 pour les carcinomes in situ sans adénopathie ni métastase, au stade IV pour les tumeurs métastatiques.
Cette classification reste d’actualité, mais l’évolution se fait depuis plusieurs années vers un démembrement des cancers du sein et de nouvelles classifications moléculaires, qui viennent compléter la classification TNM.
En effet, les études ont montré que les cancers du sein ne se distinguent pas seulement par leurs caractéristiques cliniques et histologiques mais également par leur profil moléculaire. Notamment, selon qu’elles expriment ou non les récepteurs hormonaux et différentes protéines, les tumeurs du sein sont des pathologies aux pronostics différents, qui doivent bénéficier d’approches thérapeutiques différentes.
Les marqueurs moléculaires
On distingue ainsi aujourd’hui les tumeurs en fonction de plusieurs marqueurs moléculaires, qui avec les paramètres d’extension classiques, permettent de mieux évaluer leur profil évolutif.
- Les tumeurs de type luminal A expriment les récepteurs hormonaux aux estrogènes et à la progestérone et ne surexpriment pas le gène HER2. Le ki67 (marqueur de la prolifération cellulaire) est bas, tout comme le grade histologique. Ces tumeurs sont de bon pronostic.
- Les tumeurs de type luminal B expriment les récepteurs aux estrogènes, mais faiblement voire pas les récepteurs à la progestérone. Ces tumeurs sont de grade histologique 2, avec une prolifération plus marquée (ki 67 vers 15-20 %). Elles surexpriment parfois HER2. Le pronostic est un peu moins bon que dans les cancers luminaux A.
- Les tumeurs basales, dites triple négatif parce qu’elles n’expriment ni les récepteurs hormonaux (RE-, RP-) ni le HER2, sont souvent de grade histologique 3, très agressives, avec un ki 67 élevé.
- Les tumeurs ne surexprimant pas les récepteurs aux estrogènes et à la progestérone, mais exprimant HER2, sont également souvent des cancers de grade histologique élevé, agressifs, avec un ki 67 volontiers élevé. Ces tumeurs sont différenciées des précédentes car elles peuvent bénéficier d’une thérapie ciblée par le trastuzumab, qui permet de couper la boucle de prolifération de la surexpression de HER2.
Le choix thérapeutique
Désormais, l’entité cancer du sein est démembrée : l’évaluation du pronostic et le choix thérapeutique initial ne se fondent plus seulement sur la taille de la tumeur et l’envahissement, mais également sur les marqueurs moléculaires qui tempèrent la classification TNM. Le but in fine est de proposer le traitement le plus adapté à chaque femme, pour permettre une désescalade thérapeutique dans les tumeurs de très bon pronostic et, à l’inverse, pour proposer des thérapies plus « agressives » et plus ciblées dans les tumeurs de moins bon pronostic. Une petite tumeur de moins de 1 cm mais triple négatif relève aujourd’hui d’une chimiothérapie et d’un traitement par trastuzumab, alors qu’auparavant le traitement n’aurait pu être que local et hormonal. Inversement, une tumeur de plus grande taille mais de type luminal A ne pourra être aujourd’hui traitée que par radiothérapie, alors qu’une chimiothérapie aurait été auparavant proposée.
Les grandes orientations initiales
Le traitement local.
Le traitement local fait toujours appel à la chirurgie et à la radiothérapie.
Un traitement conservateur est de mise dans les tumeurs de petite taille, mais le dogme du seuil de 3 cm est aujourd’hui remis en cause au profit du rapport taille tumorale/volume du sein.
La chirurgie comprend la procédure du ganglion sentinelle en l’absence d’adénopathies palpables. Un curage ganglionnaire est réalisé en cas de ganglion sentinelle positif ou d’adénopathie palpable. La chirurgie et l’éventuel curage ganglionnaire sont complétés par une radiothérapie sur le sein et sur la zone ganglionnaire.
Dans les tumeurs plus volumineuses, le traitement « standard » se fonde sur la mammectomie radicale. Une chimiothérapie première (néoadjuvante) peut être proposée lorsque la conservation ultérieure du sein, après régression tumorale, paraît possible. La décision se base notamment sur les données de la mammographie, de l’échographie, de l’IRM, réalisée avant puis à la fin des cures de chimiothérapie, et de l’examen histologique.
Le traitement adjuvant.
Le traitement adjuvant, dont le but est de réduire le risque de métastases, comporte la chimiothérapie, l’hormonothérapie et les thérapies ciblées. Le type de traitement est choisi en fonction de différents paramètres : taille de la tumeur, statut ganglionnaire, expression des récepteurs hormonaux, surexpression ou non de HER2, grade histologique, embols vasculaires, profil de tolérance.
Schématiquement, les femmes ayant une tumeur triple négatif ou surexprimant HER2 reçoivent systématiquement une chimiothérapie et une thérapie ciblée par trastuzumab dès que la taille dépasse 5 à 10 mm.
Les tumeurs exprimant les récepteurs hormonaux bénéficient d’une hormonothérapie dès que leur taille dépasse 1 cm, et éventuellement d’une chimiothérapie selon la présence ou non d’autres facteurs de mauvais pronostic (ganglion, grade 2, âge). Le choix de l’hormonothérapie dépend du statut ménopausique de la patiente : antiestrogène (tamoxifène) avant la ménopause, antiaromatase chez la femme ménopausée.
En cas de cancer in situ intragalactophorique, le traitement est uniquement local.
Dans les cancers de très bon pronostic, une hormonothérapie seule, voire aucun traitement adjuvant n’est proposé. Cette dernière approche relève d’une décision au cas par cas, après prise en compte du rapport bénéfice/risque du traitement.
Références
Sobin LH et al. TNM classification of malignant tumours (Wiley-Liss, NY).
Reis-Filho JS et al. Gene expression profiling in breast cancer : classification, prognostication and prediction. Lancet 2011 Nov 19; 378 : 1812-23.
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