« Jusqu’ici, pour déterminer si un nodule détecté au scanner thoracique était bénin ou malin, les radiologues se fondaient sur ses caractéristiques radiologiques. La stratégie évaluée dans cette étude repose, pour la première fois, sur le volume des nodules récemment identifiés et sur le temps de doublement du volume pour les nodules préexistants », explique au « Quotidien » le Dr Rob van Klaveren (Rotterdam, Pays-Bas).
« Cette stratégie fait passer le nombre d’examens positifs de 20 % à 2 %, ce qui a pour avantage de réduire l’anxiété des patients, les coûts, les explorations supplémentaires associées ont une morbidité potentielle, ainsi que l’exposition aux radiations. Cette étude amène le dépistage par scanner un pas plus près d’une introduction potentielle dans le futur, car un taux de faux positif de 2 % est raisonnable. »
« Il faut souligner que cette stratégie a été évaluée dans le cadre d’un essai de dépistage (essai NELSON) ; il reste à savoir quelle pourrait être son efficacité en pratique clinique, en dehors d’un essai. Par ailleurs, cette étude ne visait pas à démontrer si le dépistage par scanner est efficace, son bénéfice sur la réduction de mortalité par cancer pulmonaire reste à prouver. »
L’intervalle optimal de fréquence
« Nos prochains objectifs seront de déterminer quelle est la durée optimale du dépistage et quel est l’intervalle optimal de fréquence. Nous évaluerons aussi le rôle des biomarqueurs pour abaisser le nombre des faux positifs et pour stratifier les patients pour les examens supplémentaires de dépistage. »
Dans l’essai NELSON (Pays-Bas et Belgique), 7 557 patients à haut risque de cancer du poumon, et âgés en moyenne de 60 ans, ont subi un dépistage par scanner une première fois, puis à 1 an, 2 ans et 4 ans. Cet essai randomisé vise à déterminer si, 10 ans après la randomisation, le dépistage par scanner réduit la mortalité par cancer pulmonaire d’au moins un quart.
Dans cette étude, van Klaveren et coll. ont utilisé un logiciel pour évaluer le volume et le temps de doublement d’un nodule non calcifié. La ligne de conduite était décidée sur la base principale de ces critères.
Le scanner initial était considéré comme positif si un nodule non calcifié solide avait un volume supérieur à 500 mm3. Ce test était considéré comme indéterminé si le volume du plus grand nodule était compris entre 50 et 500 mm3 ; un scanner de suivi à 3 mois était alors effectué pour évaluer sa croissance ; s’il avait un temps de doublement du volume inférieur à 400 jours, le test était positif ; en cas contraire, il était négatif.
Les patients ayant un test de dépistage positif étaient adressés pour une exploration supplémentaire (éventuellement invasive). Si un cancer pulmonaire était diagnostiqué, ils étaient traités et quittaient l’étude. Si aucun cancer n’était trouvé, un second scanner était effectué 1 an après le premier.
Le temps de doublement dépassait 600 jours.
L’interprétation du second scanner était similaire. Si le test était indéterminé, un scanner de suivi était effectué 6 mois après. Dans le cas des nodules préexistants, le test était considéré comme négatif si il n’y avait pas de croissance ou si le temps de doublement dépassait 600 jours. Si ce temps était inférieur à 400 jours, le test était positif. S’il était compris entre 400 et 600 jours, le test était indéterminé et un scanner de suivi était effectué 1 an après.
Les résultats de la première série de dépistages (incluant les scanners de suivi) étaient négatifs chez 97,4 % (n = 7 361) et positifs chez 2,6 % (n = 196) des participants. Parmi les patients ayant un dépistage positif, un cancer du poumon a été diagnostiqué chez 40 % d’entre eux (70/177) et la tumeur était de stade 1 dans 64 % des cas. La sensibilité était de 94,6 % (IC 95 %, 86 à 98) et la valeur prédictive négative de 99,9 % (IC 95 %, 99,9 à 100).
Les résultats de la seconde série de dépistages étaient positifs chez 1,8 % des participants.
Parmi les 7 361 scanners négatifs de la première série, 20 cancers du poumon ont été détectés durant les 2 ans de suivi (dont 17 durant le dépistage du second tour). Les chances de détecter un cancer du poumon 1 an et 2 ans après un dépistage initial négatif étaient donc, respectivement, de 1 et de 3 pour 1 000.
New England Journal of Medicine, 3 decembre 2009.
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