La radiothérapie peropératoire dans le cancer du sein

LE TRAITEMENT STANDARD de ce cancer est représenté par la chirurgie conservatrice, suivie d’un programme de radiothérapie externe du sein entier où 50 Gy sont délivrés en 3 à 7 semaines. L’application d’une dose externe de 10 à 16 Gy au lit de la tumeur donne un bon contrôle tumoral, avec un risque de récidives locales de 6 % après dix ans, la majorité (85 %) d’entre elles s’observant dans le même quadrant du sein que la tumeur initiale.

L’irradiation ciblée de la tumeur primitive durant l’intervention (tumorectomie élargie avec prélèvement ganglionnaire) a, quant à elle, les avantages d’une excellente délimitation du lit de la tumeur sous contrôle visuel et d’une bonne homogénéité des doses. Mais elle permet aussi d’obtenir un contrôle local adéquat, comme le montre l’étude TARGIT-A, faite chez des patientes présentant un carcinome ductal invasif de diamètre inférieur à 3,5 cm et ayant reçu soit la radiothérapie ciblée peropératoire (n = 854), soit la radiothérapie externe postopératoire (n = 1 167). À quatre ans, on a observé 6 récidives locales dans le groupe radiothérapie ciblée et 5 dans le groupe radiothérapie externe. L’analyse par la méthode prévisionnelle de Kaplan-Meier donne une estimation de récidive locale dans le sein conservé de 1,20 dans le premier groupe et de 0,95 dans le second (différence non significative, p = 0,41). La fréquence des complications courantes est similaire dans les deux groupes.

Par ses résultats, cette étude remet en question deux dogmes : celui de la nécessité d’une radiothérapie du sein entier chez cette catégorie de patientes et celui que l’irradiation traditionnelle peut seule garantir un contrôle tumoral efficace.

Un centre français, le Centre de lutte contre le cancer René-Gauducheau (Nantes), a annoncé sa participation à l’étude TARGIT-A. Pour la première fois en France, des patientes bénéficient donc de cette technique d’irradiation. Les Nantais soulignent qu’un avantage important de la technique concerne la qualité de vie, puisque la durée de la radiothérapie est raccourcie. Les patientes recrutées par les Drs Magali Le Blanc-Onfroy (chef du service de radiothérapie) et Magali Dejode (service de chirurgie) doivent avoir plus de 60 ans, être indemnes d’antécédent personnel de cancer du sein, et leur tumeur mammaire doit être de petite taille.

En pratique.

Le système « IntraBeam » (Sté Carl Zeiss) utilisé dans la radiothérapie ciblée délivre des rayons X à basse énergie (50 kV maximum) à l’extrémité d’un tube de 3,2 mm de diamètre placé au centre d’un applicateur de forme sphérique. Une irradiation unique est faite pendant 20 à 35 minutes. La surface du lit tumoral reçoit en général 20 Gy, ce qui donne par atténuation 5 à 7 Gy délivrés à 1 cm de profondeur.

La radiothérapie est réalisée juste après l’ablation de la tumeur. Le rayonnement est délivré au contact immédiat de la glande mammaire péritumorale, en ciblant les tissus où le risque de récidive locale est le plus élevé (berges de l’exérèse). La sonde de rayonnement est positionnée au niveau du site opératoire encore ouvert, la taille de la sphère étant adaptée au volume de la cavité opératoire.

The Lancet, 5 juin 2010.