1) Définition, épidémiologie, étiologie
1.1) Le CHC est un carcinome développé à partir des cellules hépatiques (hépatocytes).
1.2) Il est beaucoup plus fréquent que les autres cancers primitifs du foie (encadré 1).
1.3) Il survient dans 90 % des cas sur un foie cirrhotique et touche l’homme dans 80 % des cas.
1.4) En Europe, le CHC est devenu la cause principale de décès des malades cirrhotiques.
1.5) Le CHC est le plus souvent secondaire à une cancérisation de nodules de régénération, volumineux et dysplasiques. En cas de cirrhose, l’incidence annuelle du CHC est de 1 % à 4 %.
1.6) La cirrhose due au virus B se complique d’un CHC dans 15 à 25 % des cas. Au cours de l’infection virale B, la survenue d’un CHC est possible (bien que plus rare) en l’absence de cirrhose.
1.7) La cirrhose due au virus C se complique d’un CHC dans 10 % des cas. Comme pour l’hépatite B, le délai de survenue du CHC est long (en l’absence de coïnfection avec le VIH), de l’ordre de vingt à quarante ans après la contamination. Cela explique l’augmentation actuelle d’incidence.
2) Manifestations, dépistage
2.1) Il faut en fait dépister le CHC lorsqu’il est de petite taille et asymptomatique, grâce au dépistage. Celui-ci repose, en cas de cirrhose, sur la réalisation régulière (tous les six mois) d’une échographie et d’un dosage d’alphaftoprotéine. Les patients à haut risque de CHC sont indiqués dans l’encadré 2.
2.2) Les symptômes possibles d’un CHC sont indiqués dans l’encadré 3.
3) Comment faire le diagnostic de CHC ?
3.1) Les moyens du diagnostic sont l’imagerie, la sérologie et la biopsie. Les modalités du diagnostic différent selon l’existence ou non d’une cirrhose et selon la taille de la lésion.
3.2) En cas de cirrhose connue, la conduite à tenir varie en fonction de la taille du nodule détecté : < 1 cm, entre 1 et 2 cm et › 2 cm.
3.2.1) Nodule < 1 cm.
Dans cette situation il faut proposer une surveillance par échographie tous les trois à quatre mois, de façon à voir si la lésion augmente de taille (ce qui conduit alors à la situation décrite ci-dessous).
3.2.2) Nodule de 1 à 2 cm.
Dans cette situation il est recommandé d’avoir recours à deux techniques d’imagerie différentes (scanner, IRM, échographie avec produit de contraste). Dès lors plusieurs possibilités.
3.2.2.1) Si les deux techniques montrent une vascularisation typique de CHC (hypervasculaire au temps artériel et hypovasculaire (« wash-out ») au temps portal ou veineux) on peut considérer qu’il s’agit d’un CHC sans faire de biopsie.
3.2.2.2) Si la lésion n’a pas les caractéristiques typiques de vascularisation d’un CHC sur l’une ou les deux techniques, il faut biopsier. Si la biopsie est négative, il faut soit la répéter, soit reprendre la surveillance par l’imagerie.
3.2.3) Nodule › 2 cm.
Il y a deux situations différentes.
3.2.3.1) Il existe un aspect typique de la vascularisation avec une des techniques d’imagerie où l’AFP est › 200 ng/ml : il faut considérer qu’il s’agit d’un CHC et le traiter comme tel.
3.2.3.2) L’aspect vasculaire n’est pas typique ou il s’agit d’un foie non cirrhotique : il faut faire une biopsie pour confirmer le diagnostic (généralement guidée par l’échographie ou si besoin par le scanner).
Réponse
L’assertion 1.7 est inexacte. En effet, la cirrhose due au virus C se complique d’un CHC dans 20 à 40 % des cas (et non dans 10 % des cas).
Pour en savoir plus
1) H.B. El-Serag et al. Diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2008 ; 134 : 1752-1763.
2) J. Bruix, M. Sherman. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005 ; 42 :1208-1236.
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