SI L’INTÉRÊT du curage ganglionnaire systématique est remis en question dans le cancer du sein depuis une dizaine d’années, personne n’a pu établir de façon évidente un bénéfice ou un préjudice sur la mortalité dans les cancers du sein avec ganglion sentinelle métastatique. Une équipe américaine dirigée par le Dr Armando Giuliano vient de publier les résultats d’une étude randomisée menée entre mai 1999 et décembre 2004, qui montrent que la survie de ces patientes n’est pas améliorée à cinq ans avec un curage ganglionnaire. Ce serait même plutôt l’inverse, ce qui a justifié l’arrêt prématuré de l’essai.
Dans l’étude, l’envahissement ganglionnaire était limité avec 1 à 2 ganglions sentinelles métastatiques. Les patientes sélectionnées présentaient un cancer invasif de taille moins de 5 cm (T1-T2) sans adénopathie palpable et sans autre métastase à distance. Les 115 sites américains participants ont inclus près de 900 patientes, 445 dans le groupe curage ganglionnaire, 446 dans le groupe ablation simple du ganglion sentinelle. Alors que le plan initial prévoyait 1 900 sujets au total, le recrutement s’est arrêté là, au vu des taux de mortalité des 2 groupes.
Une exérèse simple du ganglion sentinelle
Au terme d’un suivi médian de 6,3 ans, la survie totale à 5 ans était de 91,8 % dans le groupe curage et de 92,5 % dans le groupe ablation simple. La survie sans maladie à 5 ans était de 82,2 % dans le groupe curage par rapport à 83,9 % dans le groupe exérèse simple. Au bout d’un suivi médian de 6,3 ans, 94 décès ont été observés. Le traitement administré était standardisé avec tumorectomie, irradiation totale du sein et administration d’un traitement adjuvant systémique. Ce dernier était laissé à la discrétion du médecin. La proportion des femmes ayant reçu une hormonothérapie, une chimiothérapie ou les deux était sensiblement la même. Pour la chimiothérapie, il s’agissait le plus souvent d’une association de taxane et d’anthracycline. La réalisation du curage était classique avec la dissection d’au moins 10 ganglions.
Le curage ganglionnaire comporte un risque parfois inacceptable de morbidités telles que lymphocèle, infection et lymphœdème. La technique du ganglion sentinelle a été développée pour identifier les patientes sans atteinte ganglionnaire pouvant échapper au curage, celui-ci restant jusque-là la référence en cas d’envahissement ganglionnaire. L’équipe de Giuliano montre que, même en cas de ganglion sentinelle métastatique, certes limité, le curage ganglionnaire ne fait pas mieux sur la survie que l’exérèse simple, pour peu que le traitement soit optimal par ailleurs. D’après un article très récent publié dans le New England Journal of Medicine (voir le « Quotidien » daté du 3 février 2011), chez les femmes ayant un cancer du sein sans atteinte ganglionnaire, la présence de métastases occultes dans le ganglion sentinelle abaisse la survie mais de façon très modeste. La différence de survie de 1,2 % à 5 ans ne justifierait pas une plus ample exploration à la recherche de métastases occultes. Ces nouveaux résultats devraient amener à redéfinir la place du curage et l’exploration du ganglion sentinelle dans le cancer du sein.
JAMA.2011;305(6):569-575.
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