SI LA RÉPONSE à la question de l’utilité du dépistage organisé n’est toujours pas tranchée, l’une des communications lors du congrès de l’AFU intéresse directement les praticiens, en soulignant le « mauvais » usage du dosage du PSA. Ce travail a analysé les prescriptions de dosage de PSA à l’échelle nationale, en se fondant sur les bases de données de l’assurance-maladie, et donc des dosages faits en ville. « Nous avons ainsi pu associer à chaque prescription une date, une classe d’âge et une région », a précisé le Dr Jean-Nicolas Cornu (hôpital Tenon, Paris). Après avoir pris en compte les dosages faits chez des patients ayant un cancer prostatique, ce travail fait état d’environ 3,8 millions de dosages réalisés annuellement dans un but de dépistage. L’analyse de la répartition par âge montre que les patients entre 50 et 60 ans sont sous-dépistés, alors que les hommes de plus de 70 ans sont surdépistés.
Ainsi, aujourd’hui, les prescriptions de dosage de PSA sont globalement inadaptées car elles s’adressent à des patients trop âgés. Et pour un même volume global de prescription, et donc pour un coût analogue, on pourrait mieux cibler ce dépistage en prescrivant plus un dosage du PSA chez des hommes plus jeunes, entre 50 et 60 ans et non plus chez des hommes de plus de 70 ans. Autre leçon de cette analyse : la prescription trop fréquente (1,25 million/an) du dosage de PSA libre, alors que son utilité même est remise en question.
Années de vie gagnées ou perdues.
Le travail présenté par le Dr Paul Perrin (Hospices civils de Lyon), fondé sur le concept d’années de vie gagnées ou perdues, plaide en faveur des opposants au dépistage organisé. L’analyse s’est basée d’une part sur les données de l’étude européenne ERSPC publiée en 2009, qui démontre qu’un décès est évité pour 48 patients traités pour un cancer de la prostate et 1 410 hommes dépistés et, d’autre part, sur les données d’une récente étude canadienne pointant les risques inhérents à la biopsie prostatique. Cette étude rapporte deux décès pour 1 000 biopsies réalisées, tandis que le taux de décès associé à la prostatectomie est établi à 5/1 000. Les décès liés à un surtraitement ont un poids plus important que ceux liés au cancer de la prostate, car ils surviennent chez des hommes plus jeunes. Il a donc été considéré qu’une vie sauvée par le dépistage permet un gain moyen de 9,3 années de vie, que le surtraitement représente 4,1 années de vie perdues et qu’un décès lié au dépistage entraîne une perte de 17,1 années de vie.
En analysant toutes ces données, les auteurs montrent que le « solde » net est une perte moyenne de 6,4 années de vie pour 1 410 hommes dépistés. Le nombre net d’années de vie ne devient positif que si le taux de mortalité lié à la biopsie prostatique est inférieur à 0,9/1 000. La même équipe lyonnaise a réalisé une estimation de la prévalence anatomique, clinique et de la mortalité par cancer de la prostate en fonction des tranches d’âge. Ce travail confirme que la probabilité de diagnostiquer un cancer de la prostate augmente fortement avec l’âge et montre que le ratio entre la prévalence clinique et anatomique est de 1/152 entre 50 et 54 ans, de 1/45 entre 55 et 59 ans et de 1/20 entre 60 et 64 ans.
Quelle que soit la tranche d’âge considérée, le risque de cancer clinique reste donc faible par rapport à celui de cancer anatomique. Et par ailleurs, moins d’un patient sur 10 atteints de cancer clinique décède de ce cancer. Pour le Dr Perrin, « le dépistage généralisé risque donc de diagnostiquer des cancers à un stade précoce, sans faire baisser les diagnostics de cancers à un stade avancé ».
Patients avec antécédents familiaux.
Une autre communication rappelle un message important : le suivi des patients ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate, du sein ou de l’ovaire est primordial. Une étude descriptive présentée par Tarek Ghoneim et portant sur une série de 63 patients présentant un cancer de la prostate et âgés de moins de 40 ans confirme l’importance qui doit être accordée aux antécédents familiaux : 33 patients (52 %) avaient des antécédents familiaux de cancer de la prostate et 12 (19 %) des antécédents familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire.
L’étude cas-témoins présentée par le Dr Pascal Blanchet (Pointe-à-Pitre) avait pour objectif d’analyser le risque entraîné par l’exposition des populations antillaises au chlordécone – un pesticide organochloré utilisé de 1980 à 1993 – dans la survenue du cancer de la prostate. De très nombreux paramètres ont été pris en compte dans cette étude financée par le PHRC, afin de mettre en évidence des interactions environnement-environnement ou gène-environnement. Le risque de cancer de la prostate augmente significativement avec les niveaux croissants de chlordécone dans le sang, pour atteindre 80 % pour des concentrations supérieures à 1 microg/L. Mais cette augmentation du risque est encore plus élevée chez les sujets ayant des antécédents familiaux au premier degré (300 %), chez ceux ayant quitté momentanément les Antilles (270 %) et chez ceux ayant des allèles variants pour une enzyme déficiente dans la métabolisation du pesticide (500 %). Outre la possible relation causale entre l’exposition au chlordécone et le cancer de la prostate, cette étude suggère que ce risque pourrait être influencé par le patrimoine génétique et par des facteurs environnementaux, tels que l’alimentation ou le mode de vie.
Session « cancer de la prostate : épidémiologie, dépistage », présidée par les Drs Pascal Blanchet (Pointe-à-Pitre) et Xavier Rebillard (Montpellier).
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