ON DÉCOUVRE 40 000 nouveaux cas de cancers colorectaux par an et, parmi eux, environ un quart est métastasé et 10 % rechutent (soit environ 13 000 cancers métastasés en tout). Comme la survie médiane dépasse maintenant deux ans, la prise en charge s’apparente de plus en plus à celle d’une maladie chronique et plusieurs shémas thérapeutiques peuvent se succéder. Les grandes études communiquées ces trois dernières années ont changé les standards de soins et contribué à l’allongement de la survie des patients.
Il en ressort que, pour les tumeurs KRAS mutées, les seules thérapeutiques ciblées efficaces sont les traitements anti-angiogéniques : le bevacizumab en première et deuxième ligne avec toutes les chimiothérapies, l’aflibercept en deuxième ligne avec chimiothérapie à base d’irinotecan et le regorafenib en troisième ligne. De plus, le bevacizumab s’est avéré efficace pour les patients âgés (plus de 75 ans dans l’étude AVEX). « Cette étude a montré un bénéfice en survie sans progression en faveur du bevacizumab. Toutefois, en raison du petit effectif, il n’a pu être démontré de bénéfice en survie », note le Pr de Gramont (Paris).
Quant aux tumeurs KRAS sauvages, en première ligne il y a une bataille entre les inhibiteurs de l’EGFR – cetuximab et panitumumab – et le bevacizumab (études PRIME et FIRE3). « La place des traitements anti-angiogéniques en première ligne est challengée pour ces KRAS sauvages », résume le Pr de Gramont. Ce qui est possible suite à une meilleure sélection des patients avec les biomarqueurs (au-delà du KRAS) NRAS et BRAF. Cependant, seule une démonstration d’un avantage de survie dans une étude dont c’est l’objectif principal pourra justifier de soumettre les patients, pendant une durée de temps prolongée, à ce traitement plus difficile.
En deuxième ligne, les études VELOUR – patients randomisés après échec de chimiothérapie à base d’oxaliplatine entre Folfiri et Folfiri plus aflibercept (dont le mode d’action est similaire au bevacizumab) – et TML (randomisation après progression sous bevacizumab plus chimiothérapie entre une autre chimiothérapie seule, ou avec maintien du bevacizumab) ont toutes les deux montré un avantage en survie pour le traitement anti-angiogénique.
Enfin, l’étude CORRECT qui a évalué le regorafenib contre placebo après échec de toutes les autres thérapeutiques (3e ou 4e ligne) a montré une augmentation notable de la survie.
« Aujourd’hui, nous avons donc, en résumé, le bevacizumab en première ligne et les anti-EGFR en challenge. En deuxième ligne thérapeutique, vient le bevacizumab ou l’aflibercept. En troisième ligne en cas de RAS sauvage, on utilise les anti-EGFR s’ils n’ont pas été utilisés en première ligne ; en dernière ligne, c’est le regorafenib, explique le Pr de Gramont. On se rend aussi compte que la survie du cancer colorectal métastatique approche les 30 mois de médiane, ce qui correspond à une multiplication par cinq depuis les années 1980, où la survie médiane n’était que de 6 mois. Les progrès sont donc indéniables ».
Pour tenter d’affiner encore cette stratégie, un essai baptisé STRATEGIC 1 vient de débuter : les résultats ne seront pas connus avant 4 ou 5 ans. Cette étude porte sur des patients RAS sauvages, qui vont être randomisés en deux groupes : Folfiri + cetuximab suivi de Folfox + bevacizumab versus Folfox + bevacizumab avec maintenance, suivi de Folfiri + bevacuzimab, suivi d’irinotecan + cetuximab. « Il s’agit d’une grosse étude internationale pilotée par la France (le groupe GERCOR) qui doit inclure environ 500 patients en bon état général », indique le Pr de Gramont.
D’après un entretien avec le Pr Aimery de Gramont, ancien chef du service d’oncologie de l’hôpital Saint Antoine à Paris et président du groupe coopérateur multidisciplinaire en oncologie (GERCOR).
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