Un continuum
Les mastopathies forment un continuum de lésions, allant des lésions bénignes (physiologiques, s’apparentant à des variantes du sein normal), en passant par les lésions « frontières » ou atypiques (augmentant le risque de cancer du sein ultérieur), jusqu’à l’authentique carcinome.
Avec la généralisation du dépistage par mammographie, les anomalies infracliniques mammaires augmentent, la majorité d’entre elles étant bénignes. Parallèlement, les techniques de biopsies (microbiopsies et macrobiopsies) se sont développées, et sont aujourd’hui effectuées non seulement par les centres spécialisés, mais également par les cabinets de radiologie de ville.
Plusieurs cas peuvent être distingués en fonction des résultats de la biopsie.
Cas n°1
Cas n° 1 : lésion bénigne à faible risque de cancer.
Ces lésions augmentent de manière très modérée le risque de cancer du sein (1). On distingue classiquement :
- les lésions non proliférantes, comprenant l’adénofibrome complexe, l’adénose sclérosante, et les lésions de mastopathie complexe, recouvrant l’association de plusieurs lésions dystrophiques (fibrose, kyste, adénose) ; risque relatif (RR) : 1,5 à 2 ;
- les lésions proliférantes, comprenant les hyperplasies épithéliales canalaires ou lobulaires simples, caractérisées par une augmentation du nombre de couches cellulaires bordant la membrane basale, (RR : 2).
Ces lésions ne nécessitent pas de prise en charge chirurgicale, à moins d’une discordance entre le signal clinique/radiologique, et le résultat histologique.
Cas n°2
Cas n° 2 : lésion bénigne à faible risque de cancer, mais nécessitant une exérèse chirurgicale.
Ces lésions, bien que bénignes sur les biopsies, et n’augmentant que faiblement le risque de cancer, (RR : 1,5 à 2), doivent faire l’objet d’une prise en charge particulière, car la biopsie peut sous estimer un authentique carcinome dans 10 à 30 % des cas. Il s’agit du centre prolifératif d’Aschoff (radial scar ou cicatrice radiaire) et des papillomes, qui peuvent être simples ou multiples (2). Il est nécessaire d’en réaliser l’exérèse pour ne pas méconnaître une lésion plus péjorative.
Cas n°3
Cas n° 3 : lésions bénignes augmentant modérément le risque de cancer (3).
Les lésions atypiques sont des lésions dites « frontières », et constituent un marqueur de risque d’un développement ultérieur de cancer. Elles sont représentées par les hyperplasies canalaires ou lobulaires avec atypies (RR : 4 ou 5), les papillomes atypiques, ou la métaplasie cylindrique atypique. Ce risque varie en fonction d’autres facteurs, notamment la présence d’antécédent familiaux et de l’âge au diagnostic (risque supérieur si découverte à un âge jeune). Il varie également en fonction du temps, avec un risque maximum dans les dix premières années, mais pouvant persister pendant plusieurs dizaines d’années après (4).
Ces lésions doivent bénéficier d’une exérèse, en raison de ce risque, mais également du risque de sous-estimation d’un cancer in situ ou infiltrant, lorsque ce diagnostic est porté sur des biopsies (risque de l’ordre de 20 à 30 %).
La surveillance des patientes ayant une mastopathie à risque a pour objectif le diagnostic précoce du cancer du sein. Ce suivi devra être régulier et prolongé, car l’excès de risque de cancer du sein persiste probablement 25 ans après le diagnostic.
Le schéma de surveillance classique associe un examen clinique bisannuel, une mammographie et une échographie mammaire annuelle.
1.Wang J, Costantino JP, Tan-Chiu E, Wickerham DL, Paik S, Wolmark N. Lower-category benign breast disease and the risk of invasive breast cancer. J. Natl. Cancer Inst. 2004 Avr 21;96(8):616-620.
2.Lewis JT, Hartmann LC, Vierkant RA, Maloney SD, Shane Pankratz V, Allers TM, et al. An analysis of breast cancer risk in women with single, multiple, and atypical papilloma. Am. J. Surg. Pathol. 2006 Juin;30(6):665-672.
3.Whiffen A, El-Tamer M, Taback B, Feldman S, Joseph K. Predictors of Breast Cancer Development in Women with Atypical Ductal Hyperplasia and Atypical Lobular Hyperplasia. Ann Surg Oncol [Internet]. 2010 Sep 28 [cité 2010 Déc 6];Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20878246
4.Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH, Lingle WL, Degnim AC, Ghosh K, et al. Benign breast disease and the risk of breast cancer. N. Engl. J. Med. 2005 Juil 21;353(3):229-237.
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