L’immuno-oncologie apporte des enseignements précieux potentiellement applicables au traitement de l’orage cytokinique au cours de l’infection à SARS-CoV-2, où on observe un relargage massif de cytokines en particulier IL-6, IL-12 et de TNF α. Les anti-IL-6 sont déjà utilisées dans les syndromes de libération de cytokines secondaires au traitement par CAR-T cells, ce qui en faisait des candidats logiques pour le traitement de certaines formes sévères de Covid-19. Une étude, menée en Chine chez 21 patients atteints de formes modérées à sévère de Covid-19, avait montré que le tocilizumab (une à deux doses de 400 mg) avait permis l’amélioration clinique chez la majorité d’entre eux.
En Italie, quelques cas ont montré le même bénéfice, avec diminution du recours à l’oxygène, de la CRP, augmentation des lymphocytes dans les 24 à 48 heures après l’administration du tocilizumab. Les meilleurs résultats étaient obtenus chez les patients non intubés avec taux initial élevé d’IL-6, de CRP, de ferritine et de LDH.
330 patients en détresse respiratoire inclus dans TOCIVID-19
Le Pr Ascierto a présenté deux cas traités pour la première fois par tocilizumab à la fondation PASCALE : un patient âgé de 48 ans et atteint d’une cardiomyopathie hypertrophique, et un homme de 27 ans sans comorbidité, tous deux hospitalisés pour détresse respiratoire liée au Covid-19. Le traitement par tocilizumab a permis en quelques jours une récupération de la pression partielle de l'oxygène (Pa02) et du dioxyde de carbone (PaCO2), ainsi que du rapport entre la PaO2 et la fraction inspirée en oxygène (PaO2/FiO2). Ce qui a amené à lancer l'essai de phase II TOCIVID-19 chez 330 patients hospitalisés pour détresse respiratoire, intubés depuis moins de 24 heures, avec une saturation en oxygène (SATO2) ≤ 93 %. Ils ont reçu une dose de tocilizumab de 8 mg (maximum 800 mg). Une deuxième dose pouvait être administrée 12 heures après en l’absence d’amélioration de la fonction respiratoire. L’efficacité sera évaluée sur la mortalité à 15 et à 30 jours après l’inclusion. Les données préliminaires devraient être bientôt disponibles. Une cohorte observationnelle a aussi été mise en place pour suivre 1 781 patients intubés avec des critères d’inclusion moins stricts.
D'autres essais en cours
Un autre inhibiteur de l’IL-6, le sarilumab a été évalué chez 15 patients de 59 ans d’âge moyen, dont 8 intubés (une seule dose de 400 mg en sous-cutanée). Les 5 patients qui n’ont pas répondu au traitement (tous intubés) sont décédés.
Deux essais randomisés sont en cours, un de phase III chez 333 patients comparant le tocilizumab au placebo (TOVACTA COVID) et un de phase II/III chez 400 patients avec deux bras sarilumab à haute ou faible dose vs un bras placebo.
D’autres classes thérapeutiques déjà utilisées en oncologie pourraient avoir un intérêt pour lutter contre la réaction immunitaire excessive dans le Covid-19, autres anti-IL (1, 17 ou 23), inhibiteurs de JAK, anti-TNF…
Buonaguro, F.M., Puzanov, I. & Ascierto, P.A. Anti-IL6R role in treatment of COVID-19-related ARDS. J Transl Med 18, 165 (2020). https://doi.org/10.1186/s12967-020-02333-9
TOCIVID-19. Multicenter study on the efficacy and tolerability of tocilizumab in the treatment of patients with COVID-19 pneumonia; Version nr. 1.3 - Mar 18, 2020.
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