AU ROYAUME-UNI COMME AU CANADA, la cure de trois semaines de radiothérapie est le protocole standard de traitement dans le cancer du sein. Aux États-Unis, la pratique consiste à réaliser des cures plus longues, de 5 semaines. Jusqu’à une époque récente, aucune recommandation n’a été publiée concernant des traitements courts.
Plus de 4 000 femmes.
Les études START-A et START-B ont commencé au Royaume-Uni en 1998, avec une randomisation de plus de 4 000 femmes qui ont reçu divers schémas thérapeutiques de radiothérapie. START-B a examiné des durées de traitement plus courtes comparées à des durées plus longues. On a comparé un protocole d’irradiation de 50 Gy divisé en 25 sessions thérapeutiques ou « fractions » (2 Gy par fraction) pendant 5 semaines, à 40 Gy divisés en 15 fractions (2,67 Gy par fraction) pendant 3 semaines (radiothérapie dite « hypofractionnée », avec des doses plus élevées, moins de séances et une irradiation globale diminuée).
Le critère d’évaluation primaire des études START était fondé sur la rechute loco-régionale, définie par la récidive du cancer dans le sein, la paroi thoracique ou le système lymphatique. L’évaluation a aussi porté sur la toxicité tissulaire locale de l’irradiation. En 2008, les résultats à 5 ans ont été publiés et montraient que les deux schémas thérapeutiques étaient d’efficacité égale, avec une réduction des effets tissulaires pour le régime de 3 semaines.
Le protocole de 3 semaines.
Aux États-Unis, l’American Society of Radiation Oncology (ASTRO) a publié de nouvelles recommandations en 2011, indiquant que le régime de 3 semaines est approprié dans un sous-groupe spécifique de patientes ayant un cancer précoce. Mais la recommandation n’est pas complètement passée dans les pratiques.
Les recommandations appuyaient plutôt le protocole des 5 semaines, qui est demeuré largement pratiqué. Les spécialistes craignaient l’éventualité d’une toxicité locale retardée due à la dose plus élevée par fraction (2,67 Gy au lieu de 2 Gy), qui pourrait apparaître 10 ans après, sous la forme d’effets tissulaires tardifs, d’événements cardiovasculaires, d’une toxicité pulmonaire.
Les résultats sont maintenant publiés à 10 ans par Joanne Haviland et coll. Les nouvelles données confirment essentiellement les résultats à 5 ans : à 3 ans, le protocole de 40 Gy donnés sur 3 semaines est aussi efficace que le protocole de 50 Gy délivrés sur 5 semaines, pour ce qui concerne la rechute loco-régionale. Il a également moins d’effets secondaires. L’étude s’est toutefois davantage focalisée sur la toxicité tissulaire locale que sur les effets cardiovasculaires ou pulmonaires.
« Ces résultats confirment qu’une radiothérapie hypofractionnée est efficace et sûre dans le cancer du sein en phase précoce. L’usage des 40 Gy en 15 fractions, qui a déjà été adopté dans la plupart des centres au Royaume-Uni, peut donc être poursuivi », indiquent les auteurs.
Par ailleurs, il y a un bénéfice que l’on n’attendait pas sur la survie, dans le groupe de la radiothérapie hypofractionnée. « Il est possible qu’un protocole de 3 semaines soit au minimum équivalent et même un peu meilleur que le régime de 5 semaines. Toutefois, comme la survie n’est pas un critère d’évaluation primaire (mais secondaire) dans ces études, ce résultat doit être documenté davantage ».
Joanne Haviland et coll. The Lancet Oncology, 19 septembre 2013
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