Pour la plupart liées à une infection à papillomavirus humains (HPV), les néoplasies intraépithéliales vulvaires (VIN) recouvrent plusieurs entités cliniques (maladie de Bowen, papulose bowénoïde, notamment). Elles peuvent être symptomatiques (révélées par un prurit vulvaire) ou asymptomatiques, détectées au cours d’un examen gynécologique systématique ou d’un examen vulvaire dans le contexte de frottis normaux. Leur risque de progression vers un carcinome épidermoïde est faible.
L’exérèse chirurgicale et la vaporisation laser ont longtemps été les deux seuls traitements préconisés. Mais l’imiquimod topique dont l’efficacité a été établie en 2008 fait désormais partie de l’arsenal thérapeutique des VIN (1). « Après biopsie(s) dirigée(s) (ulcération, zones épaisses blanches ou roses, infiltration) permettant d’exclure un carcinome épidermoïde, nous sommes désormais autorisés à proposer aux patientes un traitement d’Aldara (Imiquimod) en première intention. Dans 30 % des cas, cette crème appliquée sur les lésions à raison de deux fois par semaine permet une rémission complète. En cas de rémission partielle (1/3 des cas environ), l’imiquimod permet de réduire l’étendue de l’exérèse chirurgicale ou de la vaporisation laser », souligne le Dr Micheline Moyal-Barracco.
Les VIN non liées à une infection à HPV sont, quant à elles, beaucoup plus rares. Mais leur risque de transformation en carcinome épidermoïde est bien plus élevé ; elles relèvent exclusivement d’une exérèse chirurgicale.
Maladie de Paget, cancer vulvaire et vulvodynies
Comme pour les VIN à HPV, la maladie de Paget vulvaire -autre pathologie précancéreuse se manifestant, le plus souvent, chez les patientes âgées par un prurit chronique associé à des lésions érythémateuses ou érythro-leucoplasiques- peut être traitée avec l’Imiquimod. Les experts considèrent que l’application de cette crème permet une rémission complète dans 1/3 des cas environ. Là encore, avant de proposer l’Imiquimod, il faut s’entourer de précautions : s’assurer qu’il n’y a pas de cancer de voisinage (rectum, canal anal, urètre), ni d’adénocarcinome vulvaire (examen clinique, biopsies dirigées). « L’Aldara est un vrai progrès dans la prise en charge de la maladie de Paget extramammaire car la chirurgie d’exérèse qui est le traitement de référence n’est pas satisfaisante en raison de son caractère souvent mutilant (les lésions pouvant être étendues) et de son taux important de récidives », précise le Dr Moyal-Barraco.
En cas de carcinome épidermoÏde vulvaire, la technique du ganglion sentinelle qui permet de réduire considérablement la morbidité postopératoire (œdème des membres inférieurs notamment) est, depuis quelques années, bien intégrée dans les pratiques. Enfin, autre avancée : pour favoriser une meilleure prise en charge des vulvodynies (douleurs de la vulve sans lésions visibles pertinentes), ces pathologies sont désormais mieux définies et classifiées (2).
D’après un entretien avec le Dr Micheline Moyal-Barracco, Paris
(1) van Seters et al. Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical imiquimod. N Engl J Med. 2008;358:1465-73.
(2) Moyal-Barracco M, Lynch P. 2003 ISSVD Terminology and Classification of Vulvodynia: A historical perspective. J Reprod Med. 2004 Oct;49(10):772-7.
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