Dr Yann Neuzillet*
APRÈS UNE PHASE d’hormonosensibilité de durée variable, l’histoire naturelle du cancer de la prostate traité par une suppression androgénique progresse vers une résistance au traitement par agoniste ou antagoniste de la LHRH. Cette progression, dont les mécanismes moléculaires sont incomplètement élucidés, est définie par l’évolution biologique (croissance du PSA sanguin, ou progression métastatique), en dépit d’une castration effective (confirmée par un dosage de la testostéronémie) et après qu’ont été réalisées des manipulations de l’hormonothérapie (au minimum, adjonction et/ou retrait du traitement par anti-androgène). Lors de la dernière décennie, de nouvelles thérapies ont été mises sur le marché pour tenter de combler l’absence de traitement autre que palliatif à ce stade où le cancer de la prostate est qualifié de résistant à la castration (CPRC). La chimiothérapie à base de docetaxel a permis un gain de survie globale de 2,5 mois. L’association du docetaxel à l’estramustine a prolongé la survie sans progression au prix d’une toxicité thrombo-embolique qui a justifié qu’un traitement concomitant par coumadine soit recommandé. Ces drogues cytoxiques, respectivement stabilisatrices du fuseau mitotique et agent alkylant endommageant l’ADN, n’ayant pas de spécificité pour le cancer prostatique, elles entraînent une toxicité, notamment hématologique, qui peut s’avérer limitante pour le patient. Dans ces situations, ou lorsque le cancer progresse malgré cette chimiothérapie de première ligne, les possibilités thérapeutiques sont maintenant plurielles. Un nouvel agent cytotoxique, le cabazitaxel, une immunothérapie, le sipuleucel-T, et un radio-phamaceutique, l’alpharadin, ont permis, en seconde ligne de traitement, des gains de survie globale de 3,3 mois, 4,1 mois et 2,8 mois respectivement. De plus, le traitement hormonal a été renouvelé par la mise à disposition de deux thérapeutiques : l’acétate d’abiratérone, et le MDV3100. Le premier, un inhibiteur du CYP17A1, qui permet la synthèse de précurseur de la testostérone à partir de la prégnénolone et de la progestérone. Après une première ligne de traitement par docetaxel, l’effet de ce blocage supplémentaire de la production d’androgène se traduit cliniquement par une augmentation de la survie globale de 1,9 mois. Le MDV3100, quant à lui est un inhibiteur de la translocation nucléaire du récepteur aux androgènes. Les premiers résultats, obtenus eux aussi après une première ligne de chimiothérapie, ont rapporté un gain de survie globale de 5,3 mois. D’autres études évaluent l’effet de ces nouvelles thérapies chez les patients naïfs de chimiothérapie. Ainsi, l’acétate d’abiratérone a permis un doublement de la survie sans progression et la survie globale des patients pourrait être prolongée. De ce fait, cette drogue a obtenu une extension de son AMM en fin d’année 2012. Parallèlement, les progrès accomplis dans les soins de support et dans la prévention des complications osseuses, notamment au moyen de l’acide zolédronique et du dénozumab, ont également permis des gains significatifs de la survie des patients.
Devant tant de nouvelles possibilités de traitements, les spécialistes prenant en charge les CPRC, au premier rang desquels se trouvent les urologues, sont face à un nouveau défit : définir pour chaque patient, la séquence thérapeutique la plus adaptée. La définition de marqueur prédictif de la réponse à ces thérapies dans chacune des possibilités séquentielles est donc un sujet de recherche impérieux pour que les patients bénéficient au mieux des progrès thérapeutiques.
*Hôpital Foch, Suresnes
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024