Période néonatale
En période néonatale : les lymphangiomes, les parotidites néonatales.
Les lymphangiomes sont des malformations congénitales du système lymphatique. Ils se manifestent par des masses molles, indolores, parfois transilluminables. Des augmentations aiguës douloureuses de volume des lymphangiomes peuvent survenir au cours d’infections ou d’hémorragies. À l’échographie, l’aspect est celui d’une masse polylobée, liquidienne, avec de fins cloisonnements. Le problème n’est qu’esthétique dans les formes parotidiennes pures, mais devient fonctionnel en cas d’extension au plancher buccal et à la base de langue (dyspnée, dysphagie avec souvent nécessité d’une trachéotomie et d’une gastrostomie pendant des années) et en cas de compression du méat auditif externe (hypoacousie et otites externes répétées). Il ne faut pas compter sur une régression spontanée qui est exceptionnelle. Le traitement repose essentiellement sur l’exérèse chirurgicale.
Les parotidites bactériennes se voient surtout en période néonatale. La région parotidienne est tuméfiée, douloureuse à la palpation et la peau en regard est rouge. La présence de pus au Sténon signe le diagnostic. Un prélèvement à ce niveau retrouvera le germe en cause, qu’il faut aussi rechercher chez la mère si elle allaite. Le traitement repose sur l’antibiothérapie et la réhydratation.
Entre 1 et 6 mois
Entre 1 et 6 mois : les hémangiomes.
Ils représentent 90 % des masses parotidiennes durant la première année de vie. On distingue des formes tubéreuses avec atteinte cutanée (angiomes « fraise ») dont le diagnostic est évident, et des formes sous-cutanées à coloration cutanée initialement normale dont le diagnostic sera fait grâce à l’échographie. L’évolution se caractérise par une croissance rapide entre 2 et 8 mois de vie, puis une stabilisation jusqu’à environ 18 mois et enfin une involution progressive, mais qui peut laisser des séquelles à type d’excès cutané. Un traitement, commençant par une corticothérapie per os, n’est justifié que dans les formes compliquées (hémorragie, nécrose cutanée) ou étendues avec retentissement cardiaque, ainsi qu’en cas de consommation plaquettaire intratumorale avec thrombopénie (syndrome de Kasabach-Meritt).
Parotidite récidivante
Chez le jeune enfant, une tuméfaction parotidienne à répétition évoque une « parotidite récidivante ».
Les premières poussées s’accompagnent de fièvre. La parotide apparaît gonflée, ferme, douloureuse. Les poussées surviennent à un rythme imprévisible, mais s’estompent dans 80 % des cas avant ou durant la puberté. L’échographie objective de multiples petites zones hypoéchogènes disséminées. La sialographie montre de multiples zones arrondies (sialectasies) réalisant un aspect de « pommier en fleurs ». Le traitement des accès aigus repose sur des antalgiques/anti-inflammatoires et une antibiothérapie per os à élimination salivaire type amoxicilline-acide clavulanique, éventuellement adaptée à l’antibiogramme (prélèvement au niveau de l’orifice du canal de Sténon) et maintenue pendant trois semaines. Elle est associée à des sialagogues (exemple : teinture de Jaborandi ?, 3 fois trente gouttes/j) et à des bains de bouche antiseptiques. Si les poussées sont fréquentes, on peut proposer une sialendoscopie qui permet de laver le système canalaire et de dilater d’éventuelles sténoses intracanalaires. Cet examen ne se pratique que sous anesthésie générale chez l’enfant et dans certains centres spécialisés.
Adénopathies intraparotidiennes chroniques
Les formes asymptomatiques, impalpables, de découverte fortuite lors d’une échographie, sont très fréquentes et ne justifient aucune exploration. Les adénopathies palpables doivent faire évoquer de principe la tuberculose, une mycobactérie atypique, une actinomycose, une maladie des griffes du chat. Les sérologies sanguines et le prélèvement bactériologique par ponction permettront d’orienter le traitement antibiotique qui doit être poursuivi longtemps, et est inconstant efficace, ce qui peut conduire à proposer une intervention chirurgicale « de propreté ».
Tuméfactions parotidiennes plus rares
La palpation d’une masse molle oriente vers une malformation veineuse qui sera confirmée par l’imagerie.
Une tuméfaction rouge, chaude, pulsatile, avec un souffle et un thrill évoque une malformation artérioveineuse dont le diagnostic et le traitement se font en radiologie interventionnelle.
Les exceptionnelles malformations de la première fente branchiale peuvent se présenter comme une tuméfaction parotidienne, le diagnostic sera affirmé par l’imagerie, le traitement est chirurgical.
Les tumeurs intraparotidiennes se manifestent par une masse ferme, indolore, de croissance lente. La taille et le siège seront précisés par l’imagerie qui éliminera une adénopathie intraparotidienne. Le traitement est chirurgical. L’examen anatomopathologique précisera le type : dans 2/3 des cas tumeur bénigne type adénome pléomorphe, parfois tumeur de Warthin (cystadénolymphome), dans un tiers des cas, même en l’absence de douleur ou de paralysie faciale, tumeur maligne : rhabdomyosarcome, carcinome mucoépidermoïde, carcinome à cellules acineuses.
Conclusion
Les masses parotidiennes de l’enfant relèvent de nombreuses étiologies : malformations vasculaires ou lymphatiques, kystes branchiaux, néoplasies bénignes ou malignes et pathologies inflammatoires et infectieuses. Seuls les kystes et les tumeurs sont traités chirurgicalement avec nécessité d’un repérage soigneux du nerf facial, éventuellement facilité par un monitorage électrophysiologique peropératoire de ce nerf.
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