Risque d’AVC
On dénombre chaque année en France de 120 000 à 130 000 accidents vasculaires cérébraux (AVC), dont 5 à 10 % sont précédés d’un AIT. En l’absence de prise en charge thérapeutique, l’accident ischémique transitoire (AIT) est suivi une fois sur deux, dans les 3 mois, d’un AVC. L’AIT constitue une véritable urgence diagnostique et thérapeutique et justifie une prise en charge en milieu spécialisé, idéalement dans une unité d’urgences neurovasculaires.
Les pièges diagnostiques sont nombreux et la majorité des AIT durent moins d’une heure, ce qui a conduit à abandonner la définition antérieure d’un déficit neurologique régressif dans les 24 heures. Il convient désormais de considérer comme une urgence prioritaire tout déficit neurologique d’apparition brutale. En effet, s’il s’agit d’un déficit associé à un infarctus cérébral, il faut en limiter l’extension ; et si les symptômes ont régressé (partiellement ou totalement), il faut prévenir la récidive.
Homme de 72 ans
Le cas clinique suivant en est une parfaite illustration : un homme d’affaire de 72 ans, consulte car il a présenté la veille des symptômes à type d’engourdissement du membre inférieur gauche ayant duré environ 5 minutes. L’examen clinique est normal, la pression artérielle à 133/65 mmHg, la fréquence cardiaque à 74/min. Ce tableau évoque un AIT, mais aussi d’autres diagnostics, notamment une atteinte périphérique (une compression du sciatique poplitée externe par exemple) ou une épilepsie partielle. En cas de compression du sciatique poplité externe, les réflexes sont toutefois modifiés. La reprise de l’interrogatoire retrouve la notion d’une perte brutale de la vision la semaine précédente, et donc d’une cécité monoculaire transitoire probable. Ces différents éléments orientent vers un syndrome de menace sur une sténose serrée de la carotide interne droite, ce qui sera confirmé par le bilan complémentaire.
Il s’agit là d’une urgence nécessitant une protection hémodynamique du patient, qui doit rester allongé sur la table d’examen en attendant le SAMU.
Femme de 24 ans
Une jeune femme de 24 ans, sans antécédent autre que des crises de migraine, consulte après avoir ressenti la veille « son bras qui bougeait tout seul » pendant quelques minutes. Elle se plaint de céphalées modérées. L’examen clinique ne retrouve rien de particulier si ce n’est une discrète somnolence. Elle prend un contraceptif estroprogestatif.
Face à ce tableau d’hypertension intracrânienne sans fièvre, il faut éliminer l’urgence diagnostique et thérapeutique qu’est la thrombophlébite cérébrale, forme rare d’AVC (moins de 1 %) favorisée par la migraine. Elle est d’un grand polymorphisme clinique et évolutif, s’accompagne de céphalées dans 70 % des cas, d’un déficit focal dans 42 % des cas, de convulsions dans 41 % des cas et de troubles de la conscience dans 30 % des cas. Un œdème papillaire est présent une fois sur deux. Le diagnostic est confirmé par une imagerie avec injection.
ANAES
Dans ses recommandations (1), l’ANAES a dressé plusieurs listes de symptômes devant faire évoquer un AIT :
- AIT probable carotidien : cécité monoculaire transitoire, troubles du langage, troubles moteurs et/ou sensitifs unilatéraux touchant la face ou les membres ;
- AIT probable vertébrobasilaire : troubles moteurs et/ou sensitifs bilatéraux ou à bascule touchant la face ou les membres ;
- AIT possible : vertiges, diplopie, dysarthrie, troubles de la déglutition, symptômes sensitifs isolés ne touchant qu’une partie d’un membre ou d’une hémiface, drop-attack.
Le caractère brutal de la survenue des symptômes est un argument fort en faveur d’un AIT, alors qu’à l’inverse un tableau rapidement progressif est peu en faveur de ce diagnostic.
Parmi les diagnostics différentiels les plus fréquents : la migraine avec aura, le diagnostic étant particulièrement difficile en présence d’une marche migraineuse sans céphalées ou en cas de première crise de migraine avec aura.
Une crise comitiale partielle est un autre diagnostic différentiel, rendu plus difficile en l’absence de clonies localisées ou de crise généralisée secondairement, tout en se rappelant qu’il existe des crises épileptiques d’origine vasculaire.
Enfin, l’hypoglycémie peut mimer n’importe quel symptôme neurologique, ce qui impose de mesurer et corriger le cas échéant la glycémie.
D’après la communication du Dr Robin Renault, SAMU de Paris, hôpital Necker, Paris, lors des Entretiens de Bichat.
(1) Prise en charge diagnostique et traitement immédiat de l’accident ischémique transitoire de l’adulte. Anaes 2004.
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