Cardiomyopathie hypertrophique : l'activité sportive soutenue n'est pas forcément à proscrire

Dans quelle mesure autoriser la pratique sportive dans les cardiomyopathies hypertrophiques (CMH) ? Alors que les recommandations américaines et européennes ont évolué récemment, un consortium international observe en ce sens chez 1 660 participants qu'une pratique soutenue, voire en compétition, n'est pas associée à une augmentation de la mortalité ni des arythmies sévères par rapport à la pratique d'une activité d'intensité légère à moyenne ou à la sédentarité.

Ce travail a été publié dans le « Jama Cardiology » avec le soutien des Instituts nationaux de la santé américains (NIH). Pour les auteurs, ces résultats suggèrent d'assouplir les recommandations selon le profil de risque de chaque patient. « Nous apprenons que nous n'avons pas besoin de restreindre de façon universelle à tous les patients CMH la participation à des exercices vigoureux », explique dans un communiqué la Dr Rachel Lampert, cardiologue-rythmologue de la faculté de médecine de Yale et l'un des auteurs principaux.

Une évaluation personnalisée

Pour la clinicienne, la décision devrait être prise après évaluation personnalisée et spécialisée, un élément clé pour « déterminer le degré de risque » et primordial « avant de reprendre une activité ». « Les sujets avec la maladie devraient discuter avec un professionnel de santé ayant une expertise dans les CMH du fait de retourner sur un terrain, dans une piscine ou sur un court, si c'est ce qu'ils veulent faire », estime-t-elle.

La CMH est une maladie rare héréditaire touchant 1 personne sur 500 dans le monde. La pathologie a été associée aux morts subites chez de jeunes athlètes et d'autres personnes de la même tranche d'âge. Le traitement repose le plus souvent sur un traitement médicamenteux ou sur l'implantation d'un pacemaker.

Après avoir longtemps restreint tout type d'activité (y compris de loisirs), les recommandations américaines (American College of Cardiology/American Heart Association [ACC/AHA]) et européennes (European Society of Cardiology [ESC]) se sont assouplies pour autoriser l'activité physique modérée. Depuis 2020, la participation à une activité soutenue, voire en compétition, y est même autorisée selon le profil de risque.

« Seulement, il est important d’informer le patient que le risque de mort subite est toujours supérieur chez un sujet présentant une CMH à bas risque versus un sujet sain », estime l'ESC. S'il manque des données en cas de variant, les Européens estiment qu'en cas de génotype positif mais phénotype négatif, « il est possible d’autoriser tous les sports, y compris de compétition avec une réévaluation annuelle ».

Dans l'étude, les chercheurs ont inclus 1 660 sujets qui présentaient une CMH ou qui avaient le génotype sans le phénotype. Les participants âgés de 8 à 60 ans (en moyenne de 39 ans) étaient issus de 42 centres de cinq pays (États-Unis, Royaume-Uni, Canada, Australie et Nouvelle-Zélande). Il s'agissait à 60 % d'hommes. Les personnes ne pouvant pas faire d'exercice physique pour raison médicale (par exemple, en attente de transplantation cardiaque, asthme sévère) étaient exclues.

Un profil pour l'activité soutenue

Environ 15 % rapportaient être sédentaires, 43 % pratiquer un exercice modéré (type marche rapide) et 42 % réaliser une activité intense (comme la course ou la nage rapide). Les individus du groupe activité intense étaient plus jeunes en moyenne (36 ans versus 40,5 ans), plus souvent de génotype positif/phénotype négatif (47,2 % versus 43,2 %) et moins souvent en classe II de la NYHA (14,4 % versus 29,8 %). Parmi les 699 personnes du groupe activité intense, 259 (37 %) en faisaient en compétition.

Les participants ont été suivis pendant trois ans. Le critère principal de jugement était composite, basé sur la survenue de quatre événements cardiovasculaires majeurs : morts subites, arrêts cardiorespiratoires réanimés, syncopes par arythmie, implantation d'un pacemaker.

Un total de 77 participants (4,6 % sur trois ans, soit 1,5 % par an) ont présenté l'un des quatre événements : 44 (4,6 %) parmi les sédentaires et ceux ayant une activité modérée, 33 (4,7 %) parmi ceux ayant une activité intense, ce qui correspond respectivement à 15,3 et 15,9 pour 1 000 personnes-années. Le pourcentage était également comparable chez les personnes pratiquant en compétition.

Si ces résultats sont rassurants pour les patients et leurs médecins, « les personnes atteintes ne devraient pas faire de l'exercice avant que leur risque de mort subite ne soit évalué par un expert des CMH », insiste le Dr Patrice Desvigne-Nickens de la branche Insuffisance cardiaque et arythmies de l'Institut Cœur, poumon et sang (NHLBI) des NIH.