À la fin des années 1980, l’étude Physician’s health study avait évalué l’aspirine en prévention primaire chez 22 000 confrères qui avaient accepté de prendre de l’aspirine (à une dose inhabituelle de 325 mg 1 jour sur 2) versus un placebo. Les résultats montraient un bénéfice sur la réduction du risque de premier Infarctus du myocarde et une diminution, moindre mais significative, de survenue de tout événement vasculaire.
D’autres études ont été menées depuis, la British doctors’ trial (1988) [pour que les collègues de sa majesté ne soient pas en reste], la Thrombosis Prevention Trial (1998), la HOT study (1998), le Primary Prevention Project (2001). La méta-analyse de ces études (au total plus de 55 000 patients) montrait une baisse de 32 % des premiers infarctus du myocarde et de 15 % des premiers événements vasculaires, pas de diminution des AVC ni de la mortalité, et une augmentation de 69 % du risque hémorragique. In fine l’aspirine en prévention primaire réduit le risque d’infarctus non mortel, pas les AVC ni la mortalité globale, au prix d’un risque hémorragique en particulier cérébral non négligeable.
Les recommandations de l’American College of Chest Physicians statuaient en 2008 que les patients initialement à haut risque vasculaire pouvaient en tirer bénéfice, ceux dont, en Europe, l’évaluation du « risque SCORE » (évaluation du risque de décès dans les 10 ans) était supérieure à 15 %. Dans ce lot étaient volontiers inclus les diabétiques en particulier âgés.
Pas de bénéfice chez le diabétique
Une étude a été menée par des Japonais chez plus de 2 300 diabétiques, aspirine versus pas d’aspirine avec une durée de suivi de 4 ans. Elle montre que chez le diabétique, l’aspirine ne marche pas en prévention primaire. Il existe bien une tendance mais non significative. On peut regretter que l’étude n’ait pas été menée sur une plus grande population. Mais les données sont là. Cette notion de faible effet de l’aspirine sur les plaquettes du patient diabétique est d’ailleurs bien argumentée depuis. Dans les études de prévention secondaire les diabétiques sont en effet parmi les mauvais répondeurs à l’aspirine (et aussi au Clopidogrel).
Score calcique, tabagisme…
Une option serait d’« hypersélectionner » des sujets à haut risque : le score calcique des artères coronaires établi par un scanner coronaire, examen par ailleurs non indiqué pour le dépistage de la coronaropathie, pourrait être un facteur de choix. Un tabagisme persistant et « non sevrable » en serait un autre. Quant à l’âge s’il augmente le risque initial et possiblement la probabilité d’effet bénéfique d’une prévention primaire il augmente aussi le risque hémorragique et cela doit être pris en compte.
D’autres options méritent évaluation. Les nouveaux antiplaquettaires, prasugrel (Efient), ticagrelor (Brilique), ont montré après un syndrome coronarien leur supériorité par rapport au clopidogrel en association à l’aspirine chez le diabétique. Le ticagrelor est évalué dans une étude en cours, en prévention primaire chez les diabétiques.
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