La thrombectomie en complément de la thrombolyse à la phase aiguë de l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique a désormais fait la preuve de ses bénéfices chez les patients ayant une occlusion d’une grosse artère intracrânienne, et souffrant donc d’un AVC sévère. « Elle s’adresse potentiellement à environ 10 % des AVC toutes étiologies confondues, indique le Pr Alain Bonafé. Les études ont montré qu'il ne faut pas récuser un patient du seul fait de son âge. C'est un des enseignements de MR CLEAN, la première étude publiée et qui a eu le plus d'impact sur le monde neurologique ».
Techniquement, le geste est réalisé sous anesthésie locorégionale ou sous anesthésie générale selon la coopération du patient. Il nécessite un environnement neuroradiologique diagnostique, avec au minimum un scanner, éventuellement complété par une imagerie avancée en scanner (perfusion) ou IRM (diffusion, perfusion).
« Le résultat de la thrombectomie dépend du temps écoulé par rapport au début des troubles, de la possibilité de revascularisation et du niveau de l'occlusion », précise le Pr Bonafé.
Actuellement, seuls les neuroradiologues sont autorisés à pratiquer ce geste, qui relève de l’activité de neuroradiologie interventionnelle réglementée par un certain nombre de décrets.
En 2015 en France, 2 918 thrombectomies ont été réalisées dans 37 centres de neuroradiologie interventionnelle, chiffre qui devrait logiquement augmenter et dépasser les 10 000 annuels puisque 130 000 AVC sont recensés chaque année, dont 10 % environ sont éligibles à la technique.
« Nous disposons de 110 neuroradiologues interventionnels titulaires et de 29 en formation, ce qui est insuffisant pour assurer cette activité qui nécessite une expertise, une qualification, une masse critique, souligne le Pr Bonafé. Or le facteur temps est essentiel : la thrombectomie n’est validée que dans les six premières heures et le patient à distance d'un centre habilité à réaliser la thrombectomie est actuellement pénalisé, comme cela a parfaitement été démontré par l'équipe barcelonaise ».
Plusieurs questions se posent aujourd’hui : peut-on assurer le transfert du patient dans un centre expert dans des délais très courts ? Faut-il développer des centres « satellites » ? Quels spécialistes, hors les neuroradiologues interventionnels, seraient susceptibles de pratiquer ce geste ? Différentes pistes sont explorées.
« Dans l’immédiat, l’actualité est la création de l’acte, dont la valorisation n'est pas encore validée, alors que les études médico-économiques sont très favorables. En pratique, il faut traiter 3 patients pour avoir un patient autonome », conclut le Pr Bonafé.
D’après un entretien avec le Pr Alain Bonafé, CHU, Montpellier
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