Depuis le début des années 1990, le traitement endovasculaire des anévrismes cérébraux est classiquement l’embolisation par coiling (bobinage en français) avec des spires de platine à mémoire de forme, les coils (bobines), comme matériel d’occlusion. Mais ces dernières années ont été marquées par les progrès des dispositifs médicaux, avec une avancée majeure : les stents intracrâniens. Adaptés de ceux utilisés en cardiologie et en pathologie vasculaire périphérique, leur adoption en routine clinique a débuté au début des années 2000. Ils ont permis d’étendre les indications du traitement endovasculaire, notamment aux anévrismes fusiformes.
Détourner le flux sanguin
Depuis début 2008, nous disposons de stents intracrâniens dits « Flow Diverter », présentant un maillage très serré : ils redirigent le flux sanguin dans l’artère porteuse sur laquelle est implanté l’anévrisme et permettent la reconstruction de sa paroi. Le débit intra-anévrismal très ralenti occasionne une thrombose progressive du sac anévrismal et son exclusion dans les mois ultérieurs. Leur limite actuelle est le risque de formation de caillot au sein de la prothèse pendant les mois nécessaires à son endothélialisation, d’où l’obligation d’une double anti-agrégation plaquettaire pendant au moins 3 mois, source possible de complications. C’est un geste un peu plus risqué que le traitement par coiling mais d’application plus large.
Une utilisation imprévue
Un sous-type de stent à largage contrôlable, également développé fin des années 2000 pour le traitement des anévrismes, a trouvé une utilisation imprévue dans les Accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques. Son déploiement dans l’artère permet de le retirer ouvert, en même temps que le caillot emprisonné dans ses mailles. Ces stents non implantables dits « stentrievers », utilisés dans la trombectomie des AVC à la phase aiguë en cas d’occlusion proximale d’un gros tronc artériel, permettent un taux de recanalisation de l’ordre de 75 à 90 %. Cette application découverte fortuitement fait maintenant partie de la routine clinique et s’adresse à des patients pris en charge dans les 6 heures après le début des symptômes. Devenue une indication émergente de ces 5 ou 6 dernières années, ses résultats prometteurs laissent espérer qu’elle concernera davantage de patients à l’avenir. On attend pour 2015 les résultats de plusieurs études randomisées prospectives multicentriques en cours dont une au niveau national.
D’après un entretien avec le Dr Frédéric Clarençon, neuroradiologie interventionnelle, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
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