N’Y A-T-IL pas, parfois, un danger à trop vouloir maîtriser les chiffres tensionnels d’un patient ? En d’autres termes, n’existe-t-il pas un risque à trop abaisser sa pression artérielle, notamment dans les suites récentes d’un AVC ? La courbe du risque ne prend-elle par la forme d’un « J », sur laquelle les chiffres trop bas seraient aussi délétères que ceux trop élevés ? C’est à cette question jusqu’à présent peu évoquée que se sont attachés les investigateurs de l’étude PROFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes ou protocole de prévention pour éviter efficacement de seconds AVC). Ce vaste travail (Bruce Ovbiagele et coll.) y répond par l’affirmative : les rechutes d’AVC surviennent plus souvent lorsque la pression systolique est sous la limite inférieure de la normale, tout comme lorsqu’elle franchit le seuil maximum.
Non dû à une cardiopathie emboligène.
Avant d’aller plus loin dans la description du travail, il convient d’en bien préciser la population concernée. L’analyse observationnelle post-hoc a porté des patients de 55 ans et plus ayant déclaré un AVC ischémique, mais non dû à une cardiopathie emboligène. Étaient également enrôlés des sujets de 50 à 54 ans ayant deux facteurs de risque vasculaire ayant déclaré la même pathologie. Dans tous les cas l’AVC devait avoir eu lieu dans les 120 jours précédant l’inclusion de patients stabilisés.
Les recommandations actuelles suggèrent de limiter la TA systolique à 120 mmHg en prévention d’une récidive. Les auteurs ont donc scindé les participants, enrôlés dans 695 centres sur 35 pays, en 5 groupes de systolique. Un peu à l’image d’une fourchette à 5 dents, il s’agissait de : systolique normale très basse (inférieur à 120 mmHg) ; normale basse (de 120 à 130 mmHg) ; normale élevée (de 130 à 140 mmHg) ; élevée (de 140 à 150 mmHg) et très élevée (au-delà de 150 mmHg).
Après enrôlement, entre septembre 2003 et juillet 2006, les auteurs ont suivi les patients jusqu’en février 2008. Ils ont analysé principalement la première récidive d’AVC et, secondairement, une variable composite mêlant AVC, infarctus et décès d’origine vasculaire.
Le groupe à systolique la plus faible.
L’existence des 5 groupes occasionne de multiples données chiffrées, qui, schématiquement, confirment un surrisque de rechute dans le groupe à systolique la plus faible et les deux à systolique la plus haute. C’est-à-dire moins de 120 mmHg et plus de 140 mmHg.
Les taux de récidive sont : 8 % pour normale très basse, 7,2 % pour normale basse, 6,8 % pour normale élevée, 8,7 % pour élevée et 14,4 % pour très élevée.
Le calcul est ensuite fait en prenant pour point de comparaison le groupe médian à systolique normale élevée. Le rapport des risques de nouvel AVC est chiffré à 1,29 pour une systolique normale très basse, à 1,23 pour une systolique élevée et 2,08 pour un chiffre très élevé.
En ce qui concerne l’objectif secondaire, et toujours par rapport au groupe médian, le rapport des risques est, pour les groupes 1, 2, 4 et 5, respectivement, de 1,31 ; 1,16 ; 1,24 et 1,94.
Ces chiffres, précisent les auteurs, doivent être remis dans un contexte temporel. La courbe en « J » est particulièrement nette dans la période de 90 à 180 jours suivant l’accident. Ils ajoutent qu’elle n’est peut-être pas valide en prévention d’un premier AVC. Dans la situation de l’étude PROFESS les lésions du parenchyme cérébral pourraient expliquer l’intolérance à une systolique à la limite inférieure de la normale. Enfin, ils relèvent une forte incidence de rechutes d’AVC dues à une systolique normale basse chez les personnes âgées.
La conclusion est simple : dans les 6 mois qui suivent un AVC ischémique tenter de maintenir les chiffres tensionnels à moins de 140 et 90 mmHg.
JAMA, vol 306, n° 19, pp. 2137-2144.
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