COMME l’ont rappelé les Prs L. Kakkar (Londres) et Y. H. Lip (Birmingham), la fibrillation auriculaire touche 1 % des populations européennes et d’Amérique du Nord et sa prévalence devrait doubler d’ici 2050, du fait du vieillissement des populations occidentales. Souvent asymptomatique, la fibrillation auriculaire est redoutable en multipliant par 5 le risque d’AVC : 3 millions de cas par an dans le monde, soit environ 15 % du total des AVC.
De plus, les AVC liés à la fibrillation auriculaire sont particulièrement sévères, avec une mortalité de l’ordre de 50 % à un an, des hospitalisations particulièrement longues, des handicaps fréquents et souvent importants chez les survivants (Pr Pierre Amarenco, Bichat).
Une situation loin d’être optimale.
Face à ces risques bien réels, la réponse est loin d’être parfaite (Eve Knight, présidente d’Anticoagulation Europe) : en effet, si les AVK préviennent 64 % des AVC par fibrillation auriculaire, ce bénéfice n’est que théorique dans la mesure où seulement la moitié des patients éligibles reçoivent effectivement ce traitement, un contrôle de la coagulation n’étant atteint qu’une fois sur deux.
De plus, les raisons de ce demi-échec sont parfaitement connues : le monitoring, pour obtenir des INR entre 2 et 3, est contraignant et pas toujours parfaitement réalisé ; les interactions des AVK avec des aliments et d’autres médicaments sont nombreuses. Or pour des valeurs inférieures à 2, le risque d’AVC est considérablement augmenté (il est par exemple triplé à 1,5). A contrario, à partir de 4, le risque d’hémorragie cérébrale augmente de façon quasi-exponentielle. « Ce n’est pas pour rien que les AVK sont la principale source de iatrogénie médicamenteuse », conclut Eve Knigh.
Vérité au-delà de la Manche.
Ces considérations ont guidé les décisions de plusieurs autorité nationales donnant un avis favorable aux nouveaux anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), à commencer par le très rigoureux NICE anglais (Dr Elaine Hylek, Boston, États-Unis) ; le dabigatran ayant été le premier à démontrer sa non-infériorité par rapport à la warfarine (étude RE-LY). « Certes, reconnaît le Dr Hylek, il s’agit d’études de non-infériorité mais la prise orale, la non-nécessité d’un contrôle de l’anti-coagulation, la réduction importante des interactions sont gage d’une plus grande maniabilité et sécurité d’emploi. »
Pour le Pr Stuart Connolly (Canada), la démonstration de cette supériorité apparaîtra de plus en plus clairement au fil des ans et il sera alors difficile de justifier les décisions visant, essentiellement pour des raisons économiques, à relativiser voir à nier l’apport de nouveaux anticoagulants oraux.
(1) Conférence de presse organisée par Boehringer-Ingelheim.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024