Les nouveaux anticoagulants oraux diminuent les AVC et la mortalité mais augmentent le risque de saignement digestif

« Les nouveaux anti coagulants oraux montrent un rapport bénéfice risque plus favorable que la warfarine, et ce quel que que soit le profil du patient en fibrillation auriculaire ». Telle est la conclusion des auteurs d’une méta-analyse dont les résultats viennent d’être publiés dans le Lancet.

Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) agissent, soit en inhibant la thrombine comme le dabigatran (Pradaxa commercialisé par Bœrhinger ingelheim), soit en inhibant le facteur Xa comme le rivoraxaban (Xarelto, Bayer), l’apixaban (Eliquis, BMS/Pfizer) ou l’édoxaban développé par Daiichi-Sankyo. Le Pr Christian Ruff de l’hôpital pour femmes Brigham, à Boston et ses collègues rassemblent les données des quatre grandes études pivots menées sur les 4 anticoagulants oraux de nouvelle génération. Ils ont ainsi rassemblé les données des 71 683 des essais randomisés RE-LY (dabigatran contre warfarine), ROCKET AF (rivoraxaban contre warfarine), ARISTOTLE (apixaban contre warfarine) et ENGAGE AF-TIMI (edoxaban contre warfarine). Les critères primaires d’évaluation étaient la survenue d’AVC, d’AVC ischémiques, d’événements emboliques systémiques, d’AVC hémorragiques, de mortalité toutes causes, d’infarctus du myocarde, d’hémorragies, et de saignements gastro-intestinaux.

Une réduction de moitié des AVC hémorragiques

La warfarine a été prescrite à près de 30 000 patients, tandis que plus de 42 000 recevaient un des nouveaux anticoagulants oraux. Le suivi allait de 1,8 an à 2,8 ans selon les études. Le risque d’AVC ou d’embolies systémiques était diminué de 19 % comparativement à la warfarine (p inférieur à 0,0001) une baisse principalement imputable à la diminution des AVC hémorragique de plus de 50 % (p inférieur à 0,0001). Les nouveaux anticoagulants oraux étaient en outre associés à une baisse de 10 % de la mortalité toute cause (p=0,0003), et de plus 52 % des hémorragies intracrâniennes. En revanche, le risque de saignement gastro-intestinal était significativement augmenté de 25 %, tandis que le risque d’infarctus du myocarde n’était pas affecté.

Seule la durée d’hospitalisation compte

Les auteurs ont stratifié leurs résultats en fonction de l’âge, du sexe, des antécédents d’infarctus, du score de risque embolique, de la présence ou non d’un diabète et de la clairance de la créatinine. Il n’y avait pas de différence particulière en ce qui concerne les AVC et les événements emboliques systémiques entre les différents sous-groupes. La seule exception concernait le temps d’hospitalisation. La réduction du risque hémorragique était en effet plus importante chez les patients qui passaient moins de 66 % de la durée de leur prescription à l’hôpital.

Prescrits à faibles doses, les nouveaux anticoagulants oraux présentaient la même efficacité qu’à forte dose en ce qui concerne la réduction du risque d’AVC et d’événements emboliques systémiques, mais le risque hémorragique était moins important alors que celui d’AVC ischémique était en revanche plus élevé.

Christian Ruff et all, Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation : a randomised trials, The Lancet, Vol 383, 15 mars 2014