Les trois clés de la réussite

LE BÉNÉFICE d’un antihypertenseur est évalué par le médecin sur la baisse de PA mesurée en consultation. En effet, il a été validé qu’une baisse de PA diminue le risque d’AVC, d’IDM et de démence. « Tous les antihypertenseurs diminuent la PA. Cependant, quelle que soit la classe thérapeutique, le pourcentage de patients contrôlés par monothérapie est toujours le même, autour de 20-30 % » a précisé le Pr Jacques Amar (Toulouse). Néanmoins, il n’existe pas de marqueur de l’HTA. Ainsi, en 2010, on ne sait toujours pas prédire a priori quelle classe prescrire à quel patient en termes de contrôle tensionnel ! Les recommandations (HAS, 2005) sont en faveur de l’auto-mesure tensionnelle pour le diagnostic et le suivi du traitement, ce qui nécessite d’éduquer les patients et de standardiser les mesures, notamment avec la règle des « trois » : trois mesures, trois jours de suite. Des études d’observation (Bobrie, 2004) ont montré qu’en termes de pronostic cardiovasculaire, ce sont les données d’auto-mesure pour une même PA de consultation qui comptent. Enfin, il est possible d’évaluer l’impact d’un antihypertenseur sur la pression aortique (qui est différente de la pression humérale) par une mesure non invasive de la pression centrale. Dans l’étude ASCOT, les résultats ont montré une différence d’amplitude entre la baisse de PA humérale (2 mm Hg) et celle de la pression centrale (4 mm Hg), plus importante sous amlodipine-perindopril que sous aténolol-thiazidique. Il faut également tenir compte des effets indésirables d’un antihypertenseur comme l’hypotension orthostatique, surtout chez les sujets âgés. La prise en charge d’un patient hypertendu avec facteurs de risque nécessite d’anticiper car tôt ou tard, une bi- voire une trithérapie sera envisagée. D’où l’intérêt d’une combinaison fixe qui présente des avantages : réglementaires (combinaison synergique, panels de dosages avec relation dose-effet, rapport bénéfice/risque important), diminution du coût à la charge du patient et amélioration de l’observance ; mais aussi des inconvénients potentiels (mauvaise observance, flexibilité insuffisante, méconnaissance du contenu et risque d’erreur).

Les maladies cardiovasculaires constituent de loin la première cause de mortalité et l’HTA est le facteur de risque qui tue le plus dans le monde ! Or, il peut être modifié par l’administration d’un traitement antihypertenseur, destiné à protéger les organes cibles que sont les reins, le cerveau et le cœur. C’est le cas des inhibiteurs du système rénine angiotensine, qu’il s’agisse des agonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) ou des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC). Cependant, leur effet sur la morbidité ou la mortalité cardiovasculaire et/ou totale des patients est variable selon le médicament ; et ce, quelque soit le niveau de baisse de la PA. C’est ce qui a été montré au cours des grandes études réalisées (IRMA2, LIFE, VALUE, ADVANCE, ASCOT etc.). « S’il est important de diminuer les événements cardiovasculaires, il est primordial de sauver des vies. La mortalité devrait donc être regardée comme un critère de jugement essentiel » a conclu le Pr Thierry Couffinhal (Bordeaux).

L’association amlodipine-périndopril a été évaluée et validée dans l’étude ASCOT.

« L’HTA ne se limite pas à une mesure élevée de pression artérielle au cabinet ; d’où l’intérêt d’un traitement ayant une efficacité tensionnelle maximale, sur 24 heures et sur la pression centrale, avec un niveau de preuves suffisant sur la morbimortalité », a rappelé le Pr Jean-Jacques Mourad (Bobigny). Les progrès thérapeutiques de ces dernières années ont permis de développer des associations fixes combinant deux molécules, destinées à couvrir les 24 heures avec une monoprise. C’est le cas de l’association amlodipine-périndopril, évaluée et validée dans l’étude ASCOT, une étude interrompue précocement du fait de sa supériorité sur celle de l’association bêtabloquant - diurétique. C’est la première fois qu’un tel niveau de preuves ait été atteint dès le lancement d’un traitement antihypertenseur ! En effet, pour les autres associations comportant de l’amlodipine, une extrapolation des bénéfices était effectuée. Cette association est indiquée chez les patients hypertendus non contrôlés, quelque soit le traitement antérieur prescrit. Chez l’hypertendu, l’objectif est d’obtenir le niveau de PAS le plus bas toléré (116 mm Hg) et que la PAD reste stable ; une PAD < 70 mm Hg étant associée à un surexcès d’événements coronaires. Chez l’hypertendu à haut risque cardiovasculaire, l’association baisse également la pression centrale. Chez l’hypertendu coronarien, le traitement « BASIC » avec « B = bêtabloquant, A = aspirine, S = statine, I = IEC, C = contrôle des facteurs de risque » a atteint ses limites ; d’où la nécessité de rajouter un inhibiteur calcique, qui exerce un effet antiangineux. Les résultats de l’étude EUROPA ont montré une synergie d’action de l’amlodipine et du périndopril, en termes de baisse supplémentaire de PA et de remodelage cardiaque.

Symposium parrainé par les laboratoires Servier avec la participation des Prs Jacques Amar (hôpital de Rangueil, Toulouse), Thierry Couffinhal (hôpital Cardiologique, Bordeaux) et Jean-Jacques Mourad (hôpital Avicienne, Bobigny).