LES THROMBOSES de stents touchent encore une proportion importante de patients en dépit de la prise de conscience de ce risque par les opérateurs et du recours systématique aux associations d’antiagrégants. « Trois facteurs influencent ce risque : la nature de la lésion, la procédure de revascularisation elle-même et le contexte clinique et thérapeutique » a souligné le Dr Thomas Cuisset (Marseille). Le risque de thrombose de stents actifs serait multiplié par 3 chez les non répondeurs au clopidogrel. Cette non-réponse peut avoir plusieurs causes mais la résistance d’origine génétique est la cause essentielle. Elle serait due à la non-fonctionnalité de l’allèle 2C19 du cytochrome P450 qui est trouvée chez 28 % des patients traités. L’augmentation des doses est une façon de répondre au problème mais elle ne semble efficace que chez les hétérozygotes et pas chez les homozygotes. Les nouveaux antiagrégants proposés lors des revascularisations percutanées en alternative au clopidogrel, comme le prasugrel ou le ticagrelor, partagent une meilleure efficacité pour réduire le risque d’événements cliniques majeurs (décès cardio-vasculaire, AVC non fatal, infarctus du myocarde non fatal) de 19 % avec le prasugrel dans TRITON-TIMI 38 et de 26 % avec le ticagrelor dans PLATO. Dans l’étude TRITON, l’incidence des thromboses de stents a été réduite significativement de 52 % (64 % pour les stents actifs et 48 % pour les stents nus). Ils exposent cependant à une augmentation du risque d’hémorragies majeures, notamment lors d’angioplasties sur des patients « tout venant ».
Le rapport bénéfice /risque leur est particulièrement favorable à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, tant dans TRITON que dans PLATO car, dans ce cas, il n’y a pas de surrisque hémorragique. « La rapidité d’action que leur confère l’absence de métabolisme intermédiaire amène à poser la question d’une administration plus précoce à la phase aiguë de l’IDM », a déclaré le Pr Gilles Montalescot (Paris). « Cela pourrait être une option intéressante car compte tenu des délais minimums incontournables, l’administration précoce permet pratiquement de gagner une heure de reperfusion. » Les données actuellement disponibles justifient donc l’utilisation la plus précoce possible des nouveaux inhibiteurs des récepteurs P2Y12, particulièrement à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage.
Symposium organisé par Daiichi Sankyo France et Lilly France dans le cadre d’EURO PCR 2011, avec la participation du Dr Thomas Cuisset (Marseille), du Pr Gilles Montalescot (Paris), du Dr Petr Widminsky (Prague) et du Dr Peter Sinnaeve (Louvain).
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