L’OBJECTIF DE l’étude ALTITUDE était d’évaluer contre placebo, l’effet de l’aliskiren (un inhibiteur direct de la rénine) sur la survenue d’événements fatals ou non, rénaux et cardio-vasculaires (CV), chez des diabétiques de type 2 à risque élevé de telles complications et recevant tous déjà un traitement optimal par un bloqueur du système rénine-angiotensine (SRA), IEC ou ARA 2, et un traitement validé de prévention CV.
Les patients inclus devaient avoir un diabète de type 2, être âgés d’au moins 35 ans et avoir des critères de haut risque CV et rénal définis par une albuminurie persistante ou un DFG estimé entre 30 et 60 ml/min/1,73 m2 avec une microalbuminurie persistante ou un antécédent de maladie CV. Tous les patients devaient recevoir un traitement par un IEC ou un ARA 2.
Le principal critère évalué était le temps dans lequel serait survenu un des événements suivants : décès CV, arrêt cardiaque ressuscité, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral (AVC) non fatal, hospitalisation non programmée pour insuffisance cardiaque, insuffisance rénale terminale (définie par le recours à une dialyse permanente, une transplantation rénale ou une concentration sérique de la créatinine› 60 mg/l) ou décès de cause rénale (car attribuable à une insuffisance rénale, un besoin de remplacement rénal sans dialyse ou transplantation disponibles) ou doublement de la créatinémie de base, pendant au moins 1 mois.
Le traitement évalué en double aveugle contre placebo était l’aliskiren, à la posologie de 150 mg par jour pendant 4 semaines, puis de 300 mg par jour ensuite. La dose pouvait être diminuée à tout moment durant l’étude en cas d’effets indésirables.
Une étude arrêtée avant son terme.
A l’inclusion des 8 561 patients, l’âge moyen était de 65 ans, la pression artérielle moyenne était de 137/74 mmHg, 26 % des patients avaient une microalbuminurie et 58 % une macro albuminurie.
L’étude a été arrêtée avant son terme, en décembre 2011, lors d’une analyse intermédiaire, pour deux raisons : d’une part, pour « futilité », c’est-à-dire qu’il avait été considéré qu’il ne serait pas possible au terme de la survenue d’un important nombre d’événements du critère primaire de mettre en évidence une différence entre le placebo et le traitement évalué et, d’autre part, du fait de la survenue d’effets indésirables (augmentation significative des AVC non fatals et des événements rénaux avec insuffisance rénale sévère parfois létale).
Les résultats présentés à l’ESC, sont d’après H. H. Parving, encore incomplets car il manque des données précises sur 3 % de la population enrôlée. Avec cette réserve et au terme de l’analyse des dossiers disponibles et complets, les résultats ont montré à l’issue d’un suivi moyen de 32 mois qu’il n’y a pas eu de différence entre les groupes en ce qui concerne l’incidence des événements du critère primaire (767 événements, soit 17,9 % des patients sous aliskiren ; 721 événements, soit 16,8 % des patients sous placebo ; RR = 1,08 ; IC 95 % = 0,98-1,20 ; p = 0,14) et qu’il n’y avait plus de différence significative entre les groupes concernant la survenue des AVC non fatals (3,4 % sous aliskiren ; 2,7 % sous placebo ; RR = 1,25 ; IC 95 % = 0,98-1,60 ; p = 0,07), mais l’augmentation des événements rénaux et des AVC était significative chez les patients dont la kaliémie initiale était supérieure à 5 mmol/l. La mortalité totale n’a pas différé dans les deux groupes comparés (8,8 % sous aliskiren et 8,3 % sous placebo ; RR = 1,07 ; IC 95 % = 0,92-1,23).
Des objectifs trop ambitieux.
Cette étude renforce une notion déjà esquissée par l’étude ONTARGET : il n’y a pas de bénéfice clinique à associer deux antagonistes différents du SRA chez un patient ayant une hypertension artérielle et/ou un diabète et/ou une néphropathie. Dans l’étude ALTITUDE, la pression artérielle initiale était inférieure à 140/90 mmHg, et elle a baissé significativement sous traitement, de même qu’a diminué significativement la protéinurie (réduction relative de 14 % ; IC 95 % = 11-17) et il n’y a pas eu de bénéfice clinique, tant rénal que cardio-vasculaire. Cette étude remet donc clairement en cause plusieurs recommandations et/ou consensus : celui de l’utilité de l’association de deux bloqueurs du système rénine angiotensine, celui de la cible tensionnelle inférieure à 130/80 mmHg chez les diabétiques et/ou chez les patients ayant une néphropathie et celui de la protéinurie comme critère intermédiaire.
D’après la communication de Parving HH (Copenhague). ALTITUDE: ALiskiren Trial In Type 2 Diabetes Using cardio-renal Endpoints. Hot Line I: Late Breaking Trials on Prevention to Heart Failure.
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