Pas de retraite pour les diurétiques !

Utilisés depuis plus de 64 ans dans l'insuffisance cardiaque (IC) malgré un faible niveau de preuve, les diurétiques ont récemment fait l'objet de nombreuses études. Ils y apparaissent pluriels. L'action des diurétiques de l'anse est maintenant complétée, en amont par les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2) et les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (IAC) - agissant au niveau du tubule proximal - et en aval par les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) hormonaux ou non (avec un effet sur le tubule distal). Pour les diurétiques de l’anse, l'étude TRANSFORM-HF conforte l’utilisation du furosémide, avec un bénéfice équivalent au torsémide. Les iSGLT2 sont maintenant indiqués dans le diabète de type 2 (DT2), l’IC quelle que soit la fraction d’éjection, et la maladie rénale chronique (MRC). Dans l'IC aiguë, les IAC se sont révélés efficaces associés aux diurétiques de l'anse (essai ADVOR), pour assurer une décongestion rapide. Concernant les diurétiques thiazidiques, l'association d'hydrochlorothiazide au furosémide a amélioré la réponse diurétique (étude CLOROTIC), au prix d'une aggravation plus fréquente de la fonction rénale. Un ARM non hormonal, la finérénone, a démontré une action protectrice des reins et du système cardiovasculaire (CV), dans les essais FIDELIO et FIGARO menés chez des sujets avec un DT2 et une MRC.

Dans un nombre croissant d’IC, nous allons devoir gérer un triple traitement diurétique agissant tout au long du tubule rénal, sans générer d'hypovolémie ou de désordre électrolytique. Le plus simple sera de diminuer la dose des diurétiques de l'anse chez les patients euvolémiques à leur posologie minimale efficace, voire de les arrêter. Si la prudence reste de mise, les premières données sur ces associations sont rassurantes. La méta-analyse des essais consacrés aux iSGLT2 n'a pas retrouvé d'interaction avec les ARM. L’association permet même de diminuer davantage la mortalité CV. Les diurétiques ne sont donc pas prêts à prendre leur retraite dans le traitement de l'IC …

Fédération des services de cardiologie
CHU de Toulouse-Rangueil