Critères justifiant une hospitalisation
L’indication de la prise en charge d’une thrombose veineuse nécessite surtout de repérer les critères justifiant une hospitalisation :
- la localisation exacte de la TVP justifiant d’une hospitalisation en cas de développement ilio-cave ou de son caractère obstructif,
- les comorbidités associées comme l’insuffisance rénale, le cancer ou une pathologie hémorragique,
- l’évaluation psychosociale du patient permettant de définir son adhésion et sa compréhension du traitement, la possibilité du recours éventuel aux proches.
Synthèse
Les thromboses veineuses profondes (TVP) sont actuellement essentiellement prises en charge en pratique de médecine de ville (› 80%) du fait des progrès majeurs liés aux développements des héparines par voie sous cutanée, en particulier des HBPM et du fondaparinux.
Traiter en ville les TVP, c’est surtout repérer les patients justifiant d’une prise en charge hospitalière du fait de risque de morbi-mortalité liée à la pathologie thrombotique ou du fait de situations cliniques rendant difficile la gestion d’un traitement anticoagulant.
Il faut donc évaluer trois catégories déterminant le type de prise en charge ambulatoire ou hospitalière :
- la TVP,
- les comorbidités,
- l’environnement du patient.
La TVP
Il apparaît raisonnable de ne pas hospitaliser les patients présentant une TVP distale ou du membre supérieur.
Les patients ayant une embolie pulmonaire avec un état hémodynamique critique doivent être hospitalisés de même que ceux ayant une TVP proximale avec syndrome obstructif symptomatique ou ilio-cave. C’est bien sûr le risque de récidive thromboembolique qui doit faire déterminer le maintien à domicile ou l’hospitalisation de ces patients.
Les comorbidités
Les comorbidités retrouvées chez les patients peuvent-elles aussi justifier l’hospitalisation, que ce soit une insuffisance rénale caractérisée avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, une pathologie à risque hémorragique (ulcère digestif, chirurgie récente), un contexte psychosocial rendant délicate l’adhésion du patient au traitement, sa surveillance ou son accompagnement durant la prise en charge de la maladie.
La TVP survenant en présence d’un cancer ou en cas de suspicion clinique de cancer est bien souvent le signe d’une maladie cancéreuse agressive. Le risque d’embolie pulmonaire et donc de mortalité à la phase aiguë de la TVP est nettement augmenté, et peut justifier dans certains cas une prise en charge courte en hospitalisation, tant pour optimiser la prise en charge par HBPM que pour assurer le diagnostic étiologique ou d’évolutivité du cancer.
Une suspicion d’embolie pulmonaire lors du diagnostic de TVP en pratique de ville nécessite au moins une évaluation dans un service d’urgence hospitalière afin d’évaluer le retentissement et déterminer la prise en charge thérapeutique avant le retour au domicile.
L’environnement du patient
Les conditions de vie du patient (vivant seul), son autonomie (déambulation), son environnement social (capacité à joindre son médecin en cas de difficultés), sa compréhension du traitement (risque de surdosage) seront des éléments déterminants de la prise en charge ambulatoire.
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