AU COURS des syndromes coronariens aigus et des angioplasties coronariennes percutanées, le traitement préventif des complications thrombotiques est fondé sur une bithérapie antiplaquettaire associant l’aspirine et une thiénopyridine. La mise à disposition du prasugrel (Efient), une nouvelle thiénopyridine, a conduit à une révision des protocoles de prise en charge.
L’étude cardinale TRITON-TIMI 38 en a défini les modalités d’utilisation. Dans ce travail, le prasugrel a été comparé au clopidogrel chez des patients ayant un syndrome coronarien aigu à risque intermédiaire ou élevé qui avaient été adressés pour angioplastie coronarienne percutanée. Cette étude a porté sur 13 608 patients ayant un angor instable ou un infarctus myocardique sans sus-décalage du segment ST ou un infarctus avec sus-décalage de ce segment. Le critère principal d’efficacité a associé les décès d’origine cardiovasculaire et les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux non mortels durant la période de suivi. La survenue du critère principal d’efficacité a été observée chez 12,1 % patients sous clopidogrel et 9,9 % de ceux sous prasugrel, ce qui correspond à une réduction du risque de 19 % (IC 95 % : 0,73- 0,90, p < 0,001). De plus, dans le groupe prasugrel, une réduction significative du risque d’infarctus, de revascularisation coronarienne en urgence et de thrombose d’endoprothèse a été constatée.
Ainsi, l’étude TRITON-TIMI 38 a validé le prasugrel au cours de l’angioplastie à haut risque chez le patient en angor instable. Cette validation concerne également les diabétiques et les infarctus aigus.
Réduction de mortalité de 17 %.
Concernant la réduction de mortalité, une méta-analyse très récente a porté sur 48 599 patients. Elle a permis de montrer que le blocage de l’agrégation plaquettaire par les nouveaux inhibiteurs du récepteur P2Y12, comme le prasugrel, s’accompagne d’une réduction de mortalité de 17 % par comparaison avec le clopidogrel pour l’ensemble de la cohorte des patients (IC 95 % : 0,75 à 0,92, p < 0,001). La réduction de mortalité a atteint 22 % pour les angioplasties après infarctus avec sus-décalage du segment ST (IC 95 % : 0,66 à 0,92, p < 0,003), sans excès de complications hémorragiques dans ce contexte. L’étude ACAPULCO, également très récente, a quant à elle montré que le traitement par prasugrel procure un bénéfice immédiat.
L’évaluation des risques thrombotique du patient et hémorragique, lié au traitement, a conduit à contre-indiquer le prasugrel en cas de saignement pathologique avéré, d’antécédent d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire et d’insuffisance hépatique sévère (classe C de Child-Pugh). Elle a également conduit à mentionner des précautions d’emploi chez les patients de plus de 75 ans et/ou de moins de 60 kg.
D’après la communication de J-P. Collet (Paris), symposium organisé par Daiichi Sankyo et Lilly à l’occasion du XIIe Congrès Francophone de Cardiologie Interventionnelle.
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