LA TENDANCE ACTUELLE est de plus en plus d’associer deux molécules de classe différente, les recommandations européennes de 2009 proposant les associations suivantes :
– IEC ou ARA-II + diurétique,
– IC + diurétiques,
– IEC ou ARA-II + IC,
L’étude ASCOT valide ces propositions en montrant le bénéfice des stratégies à base d’IEC et d’inhibiteur calcique sur la protection cardio-vasculaire.
Étude ASCOT : interrompue pour des bénéfices supérieurs dans le bras périndopril/amlodipine.
Il s’agit d’une étude dans laquelle ont été inclus 1 957 patients hypertendus, d’âge moyen 63 ans, ayant au moins trois autres facteurs de risque cardio-vasculaire très courants. Les patients ont été randomisés en deux groupes de traitement :
– amlodipine (5 à 10 mg/j) ± périndopril (4 à 8 mg/j), équivalant à périndopril 5 à 10 mg/j ;
– aténolol (50 à 100 mg/j) ± bendrofluméthiazide (1,25 à 2,5 mg/j).
Après 5,5 ans de suivi, l’essai a été interrompu pour des raisons éthiques, les investigateurs ayant observé de meilleurs résultats dans le bras périndopril/amlodipine en termes de mortalité totale (– 11 % ; p = 0,0247), laquelle s’accompagnait d’une baisse significative de 24 % (p < 0,001) de la mortalité cardio-vasculaire.
Les résultats en termes de prévention cardio-vasculaire, aussi bien sur la population totale de l’étude que dans les sous-groupes évalués (diabétiques/non diabétiques, fumeurs/non fumeurs, obèses/non obèses, HVG ou non, dysfonction rénale ou non…) sont très en faveur de la stratégie périndopril/amlodipine.
Comment expliquer les bénéfices ?
Dans les deux groupes de traitement, la PA a diminué d’une moyenne de 164,1/94,8 mmHg à une moyenne de 136,9/78,3 mmHg, la différence moyenne entre les deux groupes étant de 2,7 pour la PAS et de 1,9 pour la PAD, en faveur du bras périndopril/amlodipine.
L’analyse des résultats suggère que la baisse de la pression artérielle ne permet pas d’expliquer à elle seule les bénéfices cardio-vasculaires observés dans le bras périndopril/amlodipine, qui sont supérieurs à ceux attendus avec les seules différences de PA.
Ces résultats amènent à penser que d’autres variables sont impliquées dans le bénéfice apporté par la stratégie périndopril/amlodipine en termes d’événements cardio-vasculaires, notamment :
– la pression centrale qui reflète de façon plus pertinente l’état de rigidité artérielle et ses conséquences sur la charge de travail cardiaque ; l’étude ASCOT-CAFE, conduite chez 2 199 patients issus de 5 centres de l’étude ASCOT, a montré que la pression aortique centrale systolique est nettement améliorée dans le bras périndopril/amlodipine par rapport au traitement de référence (– 4,3 mmHg ; p < 0,001) ;
– la variabilité tensionnelle, puissant facteur prédictif d’AVC et de maladie coronarienne. La stratégie périndopril/amlodipine est le seul traitement à avoir montré un impact sur la variabilité tensionnelle, pouvant expliquer ses bénéfices en termes de protection cardio-vasculaire dans l’étude ASCOT ;
– la meilleure synergie de la stratégie périndopril/amlodipine avec les statines.
« Du fait de ses bénéfices au-delà de la diminution de la pression artérielle, la stratégie périndopril/amlodipine devrait donc être, dans un contexte de prévention primaire, le meilleur choix thérapeutique chez les patients hypertendus », a conclu le professeur Neil Poulter.
› Dr SOPHIE DELAURE
D’après la communication du Pr Neil Poulter, Imperial College, Londres, à l’occasion du 27e Congrès national de la Société italienne de l’hypertension artérielle.
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