DANS LES FORMES avancées d’insuffisance cardiaque, c’est-à-dire aux stades III ou IV de la New York Heart Association, en cas de traitement pharmacologique maximal, les options supplémentaires sont la une stimulation de resynchronisation ventriculaire, l’assistance ventriculaire ou la transplantation cardiaque. Lorsque ces modalités thérapeutiques ne sont pas possibles, la mortalité annuelle des malades atteint 20 à 50 %, justifiant la recherche d’autres solutions.
C’est dans ce contexte que M. Taborsky et coll. (CHU d’Olomouc, République Tchèque) ont mis en œuvre une étude pilote afin d’évaluer l’efficacité et la tolérance de la dénervation rénale par radiofréquence chez 51 patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe III ou IV chez lesquels la une stimulation de resynchronisation ventriculaire avait été récusée. Le critère principal de jugement de leur étude associait les nouvelles hospitalisations pour insuffisance cardiaque, la fonction systolique ventriculaire gauche et les complications de la dénervation. La durée de la période de suivi a été d’un an.
Les 51 malades ont été assigéns de façon aléatoire, soit à une dénervation complétant un traitement médical optimal, soit à ce traitement médical seul, associant bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II et diurétiques. La dénervation a été réalisée chez des malades ayant préalablement eu une angiographie des artères rénales, n’ayant pas une hypertension artérielle et ayant donné leur consentement. Un cathéter Medtronic Symplicity relativement petit (4 French) a été utilisé. Le nombre moyen de lésions créées par la dénervation a été de 4,2 ± 1,3 au niveau de l’artère rénale droite et de 5,4 ± 2,0 au niveau de l’artère rénale gauche.
Une amélioration « surprenante ».
A l’issue de la période de suivi, la fraction d’éjection ventriculaire gauche s’était améliorée de 10 % après dénervation, passant de 25 ± 12 % à 31 ± 14 %, alors qu’aucune amélioration n’a été observée sous traitement médical seul. L’auteur de l’étude a considéré cette amélioration après dénervation rénale comme « surprenante ». Elle s’explique vraisemblablement par la diminution de l’activité sympathique induite par la dénervation.
Au cours du suivi, 8 patients ont été hospitalisés pour insuffisance cardiaque dans le groupe dénervation, contre 18, soit plus de 2 fois plus, dans le groupe affecté au traitement médical seul.
Deux complications sont survenues, une fistule artério-veineuse au point de ponction et une thrombose veineuse, toutes deux efficacement traitées par révision chirurgicale et thrombo-aspiration.
Ainsi, la dénervation rénale par radiofréquence semble pouvoir être considérée comme une option thérapeutique envisageable chez les patients ayant une insuffisance cardiaque avancée. Elle peut permettre de stabiliser l’évolution de la maladie. Bien entendu, un suivi au long cours est indispensable et justifie une étude de grande ampleur. De même, il conviendrait de vérifier les effets de la dénervation sur le système rénine-angiotensine.
D’après la communication de Taborsky M, et coll (Olomouc, République Tchèque). The effect of renal denervation in patients with advanced heart failure. Eur Heart J. 2012;33:517 (abs. 3148).
De la chirurgie à la radiofréquence
L’idée de l’ablation des nerfs rénaux remonte aux années 1930. R. Leriche avait proposé la section des nerfs splanchniques pour le traitement chirurgical des hypertensions artérielles chroniques. Le succès initial n’a été que très moyen, essentiellement en raison de la lourdeur des interventions initialement nécessaires. Plus tard, les interventions se sont simplifiées, mais le prix à payer par les malades, notamment en termes de durée d’hospitalisation, était excessif et les effets indésirables importants (hypotension, syncopes, impuissance, voire difficultés à la marche). Dorénavant, la dénervation est pratiquée par ablation par ondes de radiofréquence, un cathéter étant introduit par voie fémorale dans les artères rénales.
› Dr G. B.
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