DANS CETTE ÉTUDE publiée dans la dernière édition du « New England Medical Journal of Medicine » par Frank Lederle et coll. (Minneapolis, États-Unis), 881 patients présentant un anévrysme aortique abdominal asymptomatique ont subi une intervention chirurgicale ouverte (n = 437) ou par voie fémorale pour mise en place d’une prothèse endovasculaire (n = 444).
Le taux de mortalité toute cause, critère primaire de l’essai, était le même dans chaque groupe soit 146 décès après chirurgie et endoprothèse, après une période moyenne de suivi de 5,2 ans (9 ans maximum).
Comme dans les études précédentes, les décès en période périopératoire immédiate et dans les 30 jours étaient moins nombreux dans le groupe endoprothèse comparativement au groupe de sujets opérés (p = 0,004). À deux ans, la différence de mortalité était également en faveur de l’endoprothèse avec une diminution de 37 % des décès (p = 0,04) par rapport à la chirurgie et de 28 % à trois ans, un résultat à la limite de la significativité (p = 0,05). Passé trois ans, le succès des procédures est comparable. Dans l’analyse en sous-groupe, la survie est meilleure chez les moins de 70 ans qui ont une endoprothèse alors qu’après cet âge, la chirurgie ouverte donne de meilleurs résultats.
Six ruptures d’anévrismes ont été confirmées dans le groupe endoprothèse alors qu’aucune n’est survenue dans l’autre groupe.
Des résultats convergents.
En 2010, deux études majeures, EVAR 1 et DREAM obtenaient toutes deux des taux de mortalité semblables pour les deux types de procédures, mais pour une durée de suivi beaucoup plus courte de 24 mois. Ces derniers résultats sont donc en adéquation avec les deux précédents travaux. Ils convergent sur certains points notamment sur les résultats remarquables de chacune des procédures avec des taux de mortalité faible après six années de suivi.
Par ailleurs, elles s’accordent sur le fait que la découverte d’un anévrysme de l’aorte est d’emblée un facteur de risque cardiovasculaire majeur qui nécessite un traitement de prévention secondaire. Dans l’étude OVER, plus de la moitié des patients prennent des bêta-bloquants et de l’aspirine et près de 40 % un IEC, ce qui suggère qu’un traitement médical adapté évite bon nombre des événements cardiovasculaires attendus.
Enfin, le fait que la mortalité au long cours ne diffère pas entre les deux approches, est une opportunité pour impliquer davantage les patients dans le choix de la procédure sachant que la prothèse endovasculaire diminue la douleur postopératoire.
N Engl J Med, 367 ; 22 novembre 2012
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