L’étude TOTAL a été le plus grand essai thérapeutique contrôlé conduit pour évaluer de façon randomisée, mais ouverte, l’apport de la thromboaspiration intracoronaire du thrombus, préalablement à une angioplastie primaire dans l’IDM aigu : c’est en effet, 10 732 patients qui ont été inclus dans cet essai international.
Dans cette étude, les patients ayant un IDM de moins de 12 heures et ont été randomisés pour avoir une angioplastie primaire seule ou précédée par une thromboaspiration coronaire manuelle.
Le critère primaire évalué était composé des décès CV, récidives d’IDM, chocs cardiogéniques et insuffisances cardiaques de classe NYHA IV à 180 jours avec une hypothèse de supériorité de la thromboaspiration.
L’âge moyen des patients inclus a été de 61 ans, 77 % étaient des hommes et 40 % avaient un infarctus antérieur. La voie radiale a été utilisée chez 68 % d’entre eux.
Chez les patients ayant eu un stent coronaire, la longueur moyenne a été de 21 mm et le diamètre moyen de 3,1 mm, sans différence entre les groupes.
Plus d’AVC à 30 jours après thromboaspiration
Le résultat de l’étude est sans appel : il n’y a aucune différence significative entre les groupes concernant l’incidence des événements du critère primaire (6,9 versus 7,0 % ; HR : 0,99 ; IC95 % : 0,85-1,15 ; p = 0,86) ou celle de chacun de ses composants ; il en est de même pour l’incidence des thromboses de stents et des revascularisations du vaisseau cible. En revanche, il y a eu une augmentation significative des AVC à 30 jours dans le groupe ayant eu la thromboaspiration par rapport au groupe ayant eu une angioplastie seule (0,7 vs 0,3 % ; HR : 2,06 ; IC95 % : 1,13-3,75 ; p = 0,02).
Le résultat a été homogène quel que soit le sous-groupe considéré : patient inclus dans un centre pratiquant de nombreuses angioplasties primaires par rapport à un centre en pratiquant peu, IDM antérieur ou non, et surtout, charge thrombotique intracoronaire importante ou pas, artère complètement occluse ou pas.
Si certains analystes de l’étude envisagent qu’il puisse y avoir encore une place pour la thromboaspiration chez des patients sélectionnés, du fait d’une importante charge thrombotique et/ou de l’occlusion complète de l’artère responsable, l’analyse en sous-groupe de l’étude TOTAL n’est désormais plus en faveur de l’utilisation de cette technique, quel que soit le type de patient pris en charge.
(1) Fröbert O et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1 056/NEJMoa1308789
(2) Jolly SS et al. Late Breaker Session V, N Engl J Med. DOI : 10.1056/NEJMoa1415098
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