Technique de l’angioplastie simple
Cette intervention se fait sous anesthésie locale. L’examen débute par une coronarographie qui fait le bilan des lésions coronaires. La sonde montée sur guide métallique est introduite depuis une artère périphérique (radiale ou fémorale) jusque dans l’artère coronaire sténosée. Les coronaires sont visualisées par injection d’un produit de contraste radio-opaque, permettant de localiser avec précision le lieu de l’intervention.
Un leader (fil) métallique très fin est utilisé pour franchir la sténose ou l’occlusion. Il sert de guide pour positionner de manière stable la sonde d’angioplastie. La sonde, munie à son extrémité d’un ballonnet gonflable de diamètre et de longueur variable, est introduite dans l’artère coronaire. Le ballonnet est gonflé à une pression variable de 6 à 20 bars afin de redonner à la coronaire un diamètre normal en écrasant la plaque d’athérosclérose contre la paroi.
Une fois l’angioplastie terminée, une nouvelle injection de produit de contraste permet de visualiser le résultat. Les sondes et les guides sont alors retirés et le point de ponction est refermé par pansement compressif ou suture. Le patient reste hospitalisé entre 12 et 24 heures pour surveillance (point de ponction, ECG…)
Compléter l’angioplastie
L’angioplastie est en général complétée par la pose d’un stent.
La principale limite de la simple angioplastie est la resténose, précoce par retour élastique de l’artère après dégonflage du ballon ou tardive par prolifération des cellules musculaires lisses de la paroi de l’artère, et dont le taux atteint 30 à 40 % à 6 mois ! Aussi, dans la très grande majorité des cas, l’angioplastie au ballonnet est complétée par la mise en place d’un stent, petite prothèse métallique en forme de ressort qui est sertie sur le ballonnet. Lorsque le ballonnet est gonflé, le stent se déploie dans la coronaire afin de maintenir l’artère ouverte.
Les stents « nus » diminuent le risque de resténose à 15-20 % à six mois (par prolifération tissulaire à travers les mailles du stent) et de thrombose (occlusion brutale du stent par formation d’un caillot).
Les taux de resténoses ont encore baissé (1 à 3 % à six mois) avec les stents « actifs » qui délivrent localement un médicament anti prolifératif (sirolimus, paclitaxel) ; mais ceux-ci nécessitent une association de traitements antiagrégants plaquettaires au long cours.
Indications des angioplasties
Les angioplasties sont pratiquées dans deux situations très différentes : en urgence ou à froid.
En urgence, lors d’un syndrome coronaire aigu : infarctus du myocarde, angor instable non contrôlé par les médicaments. L’objectif est de rouvrir la ou les coronaires obstruées ou en train de s’obstruer afin de diminuer la taille de l’infarctus ou d’éviter que celui-ci ne survienne. L’angioplastie parvient ainsi à diminuer la mortalité chez ces patients.
À froid, chez les patients présentant des douleurs d’angine de poitrine non contrôlées par les médicaments ou avec des critères de gravité lors des examens non invasifs (épreuve d’effort, scintigraphie, échographie de stress) pour supprimer l’angor et protéger le cœur de l’ischémie. Mais l’angioplastie, dans ces cas, n’a pas d’efficacité démontrée sur la mortalité et l’évolution.
L’angioplastie est pratiquée sur des lésions mono voire bitronculaires, dans le même temps ou à plusieurs jours d’intervalle. Les sténoses plus complexes (tritronculaires, tronc commun de la coronaire gauche non protégé) relèvent en général d’une revascularisation chirurgicale.
Contre-indications et complications de l’angioplastie
Les contre-indications sont celles de la coronarographie : allergie réelle aux produits de contrastes iodés ; insuffisance rénale modérée à sévère. Une athérosclérose importante au niveau des artères fémorales ou de l’aorte oblige à passer par voie humérale ou radiale.
Les complications immédiates sont celles de la coronarographie : allergie à l’iode pouvant aller jusqu’au choc anaphylactique, aggravation d’une insuffisance rénale, complications locales au point de ponction, lâcher d’embols de cholestérol dans le système vasculaire pouvant donner des infarctus dans divers organes (orteils, rénal, intestinal, cérébral et cardiaque notamment) ; c’est une complication rare mais potentiellement mortelle.
Le risque spécifique de l’angioplastie, mis à part son échec, est l’occlusion aiguë de l’artère traitée conduisant à un infarctus du myocarde de taille plus ou moins grande suivant l’importance de l’artère en question. Un décès ou un AVC peut survenir dans environ 0,5 % des angioplasties coronaires.
Surveillance et traitements au décours
Le risque de resténose est maximal vers 4 à 6 mois ; elle apparaît progressivement et justifie une surveillance clinique (réapparition d’angor) et électrique (ECG d’effort 1 mois après l’angioplastie pour vérifier la disparition de l’ischémie, puis 3 et 6 mois après pour déceler son éventuelle réapparition).
Le traitement anti-ischémique est poursuivi ainsi que le traitement antiagrégant plaquettaire. De rares thromboses, brutales et graves, peuvent s’observer tardivement après stent actif, en particulier à l’arrêt de la double anti-agrégation plaquettaire, posant le problème de la durée de celle-ci. C’est la raison pour laquelle les stents actifs ne seront pas proposés si une intervention chirurgicale hémorragique est envisagée rapidement après l’angioplastie.
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