L’AVÈNEMENT des stents actifs a révolutionné l’angioplastie coronarienne percutanée. Leur emploi s’est en effet accompagné d’une quasi-disparition des resténoses à moyen terme et a permis d’envisager la dilatation de lésions complexes, dont le risque de resténose est élevé.
Les auteurs de l’étude SYNTAX (Synergy between PCI With Taxus and Cardiac Surgery), prévue pour durer 5 ans, avaient pour objectif de comparer l’efficacité du pontage à celle du stent actif chez des coronariens tritronculaires et/ou ayant une atteinte du tronc commun de l’artère coronaire gauche (1). Cette étude multicentrique de non-infériorité a comporté deux volets. La première est une comparaison dans laquelle 1 800 patients ont été aléatoirement assignés à un pontage aorto-coronarien ou une angioplastie, le second un registre dans lequel ont été inclus les patients ne pouvant relever que de la chirurgie ou que de l’angioplastie (n = 1 275). Un score angiographique baptisé SYNTAX a été mis au point par les auteurs pour servir d’aide à la décision entre les deux méthodes. Le critère principal de jugement a associé le risque de décès, d’infarctus et d’AVC, mais aussi un critère moins « dur », le taux de revascularisation secondaire.
Le taux de revascularisation.
Les résultats à 3 ans ont été présentés lors du 24e congrès de l’Association Européenne de Chirurgie Cardiothoracique (2). Cette étude a montré que la chirurgie est appropriée chez les patients à haut risque, le pontage étant associé à un taux plus faible d’événements cardiaques et cérébro-vasculaires à un an chez les multitronculaires et en cas d’atteinte du tronc commun de la coronaire gauche. Inversement, l’angioplastie est apparue préférable chez les patients à faible risque. À trois ans, les taux d’événements majeurs ont été de 16,4 % après chirurgie et de 38 % après angioplastie, essentiellement en raison des revascularisations. Le taux de revascularisation doit bien entendu être rapproché du caractère invasif du pontage et de son risque d’AVC.
Quant à l’angioplastie, elle est dorénavant réalisable avec des endoprothèses de plus en plus perfectionnées. C’est le cas du stent Element de Boston Scientific, réputé dans le domaine de la cardiologie notamment pour ses endoprothèses coronariennes, mais aussi pour le Rotablator, une fraise d’athérectomie rotative employée depuis plus de 10 ans, la valve aortique Lotus, en cours de développement, et le dispositif Watchman de fermeture de l’auricule gauche qui se place par voie transeptale auriculaire afin de réduire le risque d’AVC (3).
Le stent Element est caractérisé par sa finesse et sa maniabilité, mais aussi sa faible rétractabilité, ce qui assure une meilleure conformation à l’anatomie artérielle. Sa pose et sa mise en place sont facilitées par le ballon dit « semi-compliant », c’est-à-dire que sa variation de volume en fonction de la pression est moins importante que pour un ballon compliant.
Conférence de presse Boston Scientific, 17 mai 2011, Paris, dans le cadre du congrès Euro-PCR.
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