Fréquente et invalidante, la maladie post-thrombotique (MPT) se manifeste dans 20 % à 40 % des cas dans les deux ans après une phlébite. De nouvelles techniques mini-invasives permettent de traiter la maladie, y compris tardivement, lorsqu'elle devient chronique. Ces avancées ont été présentées lors d'une séance à l'Académie nationale de chirurgie.
La maladie post-thrombotique (ou syndrome post-thrombotique) désigne l’ensemble des symptômes et/ou des signes veineux chroniques secondaires à une thrombose veineuse profonde (TVP).
La TVP des membres inférieurs peut se manifester à plusieurs niveaux : jambes, veine poplitée, fémorale, iliaque et veine cave. « Ces phlébites profondes passent très souvent inaperçues, souligne le Pr Frédéric Vin, phlébologue, membre associé de l’Académie nationale de chirurgie, responsable pédagogique du DU de phlébologie à Médecine Sorbonne Université. Elles peuvent survenir à la suite d’une intervention chirurgicale, d'une fracture, d'une immobilisation prolongée, d'un voyage aérien… Parfois, ce n'est qu'après des années - entre 2, 10, voire 15 ans - que l'on s'aperçoit que le patient a développé une MPT. »
Surveiller les suites d'une thrombose
La MPT se caractérise par une association de symptômes et de signes cliniques : varices (de topographie anarchique) souvent associées tardivement à des troubles cutanés invalidants. « Les patients peuvent présenter des lourdeurs de jambes, un œdème prétibial, des douleurs des membres inférieurs, une induration cutanée (hypodermite scléreuse), des crampes, une hyperpigmentation, un prurit, de nouvelles dilatations veineuses (varices cliniques), des paresthésies, des rougeurs (érythème, dermo-hypodermite), une douleur à la pression du mollet », décrit le Pr Vin.
Le diagnostic de la MPT reste fondé sur l'examen clinique mais il doit être évalué le plus tôt possible par écho-doppler. « Dans les 3 à 6 mois après une thrombose, une évolution spontanée s'effectue, explique le Pr Albert-Claude Benhamou, chirurgien vasculaire, président de l’Académie nationale de chirurgie et des pratiques opératoires innovantes. Soit la veine reste occluse (syndrome obstructif), avec le plus souvent le développement d’une circulation collatérale de suppléance (syndrome de suppléance avec varices). Des œdèmes apparaissent sur la jambe et restent toute la vie durant. Soit, la veine se reperméabilise (syndrome de reflux) avec altération des valvules et un remodelage des parois qui sont épaissies suite au phénomène inflammatoire initial. Ces syndromes sont souvent mixtes. »
Des traitements innovants pour les TVP
Les thromboses proximales (ilio-caves) sont responsables de complications trophiques plus sévères que les thromboses distales poplitées ou jambières. Si le diagnostic de la TVP est précoce et qu’elle se situe au niveau distal, un traitement anticoagulant précoce et prolongé, associé au port de bas d’une compression de 30 mmHg, permet d'avoir des séquelles minimes. « À la phase aiguë, quand un patient a une thrombose au niveau de la veine iliaque ou de la veine cave et que la cuisse est très gonflée, en dehors du traitement anticoagulant, de nouvelles techniques endoveineuses de thrombolyse, ou par voie mécanique, permettent de déboucher l'axe veineux. La thrombolyse est toujours locale pour éviter les effets hémorragiques cérébraux », précise le Pr Vin.
À un stade plus tardif, la veine peut rester occluse ou incomplètement reperméabilisée. Les techniques actuelles de radiologie interventionnelle permettent de la recanaliser en la dilatant et de la stenter avec une récupération significative chez la plupart des patients. Enfin, des techniques innovantes de reconstruction valvulaire des veines profondes à ciel ouvert (microchirurgie), sont aujourd'hui possibles. « Il est aujourd'hui possible de recréer une valvule en disséquant la partie interne de la veine pour éviter le reflux de sang », rapporte le Pr Vin. Sûres et efficaces, elles permettent à des patients présentant une destruction valvulaire d'éviter la persistance de troubles trophiques et des ulcères de jambe chroniques.
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