Quand proposer une ablation 

PAR LES Drs PHILIPPE MAURY, ALEXANDRE DUPARC, PIERRE MONDOLY, ANNE ROLLIN, CRISTELE CARDIN, MARC DELAY*

EN DIX ANS de performance acrobatique réservée à des équipes d’exception, l’ablation percutanée de la fibrillation atriale est devenue une procédure pratiquée de manière quotidienne par bon nombre de services d’électrophysiologie interventionnelle. Si les résultats se sont améliorés et si les techniques sont plus établies et mieux appréhendées que par le passé, l’ablation de la fibrillation atriale n’est cependant toujours pas un acte aisé et anodin, et le risque résiduel de complications, faible mais aux conséquences potentiellement graves, doit le faire réserver essentiellement à des patients symptomatiques en échec de traitement médicamenteux.

Les recommandations issues de la toute récente conférence de consensus (1) ont redéfini les indications souhaitables, raisonnables et envisageables, ainsi que l’absence d’indication à l’ablation de la fibrillation atriale.

En priorité, l’ablation a pour objectif essentiel d’améliorer les symptômes liés à l’arythmie (palpitations, asthénie, gêne à l’effort, voire insuffisance cardiaque congestive) en permettant le maintient du rythme sinusal. Pour l’instant, le rôle de l’ablation dans la diminution de la mortalité ou du risque thromboembolique n’est pas établi et elle doit, sauf exception, rester une indication de « confort » ou du moins d’amélioration de la qualité de vie.

Dans chaque situation, les avantages et inconvénients doivent être discutés avec le patient et la décision doit être prise en commun accord avec lui, en fonction de sa préférence personnelle et après exposé complet et impartial des bénéfices escomptés et des risques encourus et de leurs conséquences. En outre, il convient de rappeler au patient qu’une (voire d’autres) procédure(s) sera nécessaire dans un nombre substantiel de cas, et que l’assurance totale du maintien d’un rythme sinusal à long terme ne peut être donnée, surtout en cas de fibrillation persistante très ancienne, d’oreillette gauche très dilatée ou d’insuffisance cardiaque évoluée.

Une fois ces précautions prises, le geste doit ou peut être proposé à des patients symptomatiques après échec (ou contre-indication ou refus ou intolérance) d’un traitement par un antiarythmique de classe I ou III. Dans ce cadre, l’ablation est recommandée en cas de fibrillation paroxystique, raisonnable en cas de fibrillation persistante et peut être envisagée en cas de fibrillation persistante de durée longue (supérieure à 1 an).

Pour les patients n’ayant jamais eu d’essai médicamenteux, l’ablation en première intention est considérée comme raisonnable si la fibrillation atriale est paroxystique, et peut même être envisagée dans certains cas si elle est persistante d’après ces nouvelles recommandations. En revanche, et le texte de consensus est très clair à ce sujet, l’ablation ne doit pas être proposée ou réalisée dans l’objectif d’espérer stopper ultérieurement le traitement antithrombotique, ce qui est parfois la demande des patients. En effet, rien n’a été validé dans ce domaine et les récidives de fibrillation après ablation sont souvent asymptomatiques. Le traitement antithrombotique passé les quelques mois après le geste (pendant lesquels un traitement anticoagulant oral doit être poursuivi) doit uniquement être basé sur le score CHA2-DS2-VASc et non sur la réussite apparente du geste.

* CHU de Toulouse

(1) Calkins H, et coll. Europace 2012;14:528-606.

Liens d’intêret : aucun.