Relativement fréquentes après la première guerre mondiale, les sténoses de l’urèthre ont tour à tour été traitées par dilatation, uréthrotomie endoscopique et uréthroplastie avec les lambeaux de voisinage. « Avec l’amélioration des conditions d’hygiène et de la prise en charge des Infections sexuellement transmissibles (IST), les sténoses vénériennes de l’urèthre sont devenues plus rares et les urologues se sont peu à peu désinvestis de ce champ de la spécialité, qui demande de l’ expérience, mais pas de technologie », souligne le Dr Bernard Boillot.
Deux catégories de patients peuvent avoir besoin d’une chirurgie de réparation uréthrale: ceux qui présentent des sténoses uréthrales, et la population largement sous estimée de patients déjà opérés d’un hypospadias, mais avec de mauvais résultats.
Les principales causes des sténoses uréthrales sont les traumatismes (fracture du bassin choc à califourchon, sondage…), les antécédents de chirurgie endoscopique, les IST, le lichen scléro-atrophique de la verge et les séquelles d’intervention pour hypospadias dans l’enfance.
Actuellement, selon les données de la littérature, le traitement de première intention se fonde sur l’uréthrotomie interne, avec un taux de succès de 80 % pour une première uréthrotomie sur une sténose courte.
Que faire en cas d’échec ou de récidive ? Selon la littérature, si la resténose est assez lente, sur plus d’un an,une nouvelle uréthrotomie est proposée. En revanche, si la récidive survient rapidement ou si la resténose est plus étendue, une uréthroplastie est conseillée. Deux gestes sont possibles : une uréthrorraphie termino-terminale ou une uréthroplastie d’agrandissement, le choix dépendant surtout de l’expérience de l’opérateur, de la persistance ou non d’une continuité uréthrale, et des conditions locales.
La chirurgie d’agrandissement fait appel à de la peau ou de la muqueuse buccale, l’avantage de cette dernière étant de pouvoir prélever jusqu’à 6 cm de long et 2,5 cm de large sur la face interne de la joue. Cette muqueuse, appliquée avec une sonde, est placée en greffe libre, pour une réparation en 1 ou 2 temps.
La greffe de muqueuse buccale peut être utilisée dans les sténoses bulbaires ou péniennes. Elle évite le risque de lichen scléro-atrophique observé avec les greffes de peau. Une étude sur 214 patients publiée récemment par l’un des spécialistes de cette procédure en Europe, le Pr Guido Barbagli, rapporte un taux de succès de 85,5 % (1). La tolérance au niveau de la zone de prélèvement du greffon est bonne, 98 % des patients étant satisfaits de l’intervention selon un autre travail rétrospectif de la même équipe sur 514 patients (2).
« Cette chirurgie de reconstruction, sous utilisée en France, doit être connue car elle peut rendre de grands services aux patients, qui sont souvent conduits à avoir recours à des soins palliatifs, tels que les autodilatations répétées ou les stents », insiste le Dr Boillot.
D’après un entretien avec le Dr Bernard Boillot, CHU Grenoble
(1) Barbagli G et al. DOI: 10.1016/j.eururo.2013.05.046
(2) Barbagli G. et al J Urol. 2014;191(3):688-93
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