Les aculéates
L’immunothérapie spécifique aux venins d’hyménoptères est efficace dans environ 90 % des cas. Pour cette raison, toute personne ayant présenté une réaction systémique locale ou générale à une piqûre d’hyménoptère doit bénéficier impérativement d’un bilan allergologique bien mené aboutissant si nécessaire à une immunothérapie spécifique.
L’ordre des hyménoptères se divise en trois sous-ordres, dont celui qui nous intéresse : les aculéates. Ces « portes aiguillons » dont seules les femelles sont pourvues, se composent de la famille des Apidae (bourdon et abeille) et celle des Vespidae (guêpe vespula, polistes et frelon vespa).
Venin
Le venin se compose de différentes substances variables selon les familles et les espèces. Il s’agit :
- d’amines vasoactives dont la plus représentative est l’histamine (concentration variable en fonction de l’espèce), noradrénaline, dopamine ;
- de peptides comme la melélitine, l’apamine (substance neurotoxique) ;
- d ’enzymes dont la phospholipase et l’hyaluronidase.
Certains de ces composants sont considérés comme des allergènes majeurs comme les phospholipases A1 (PLA1) et A2 (PLA2), l’hyaluronidase et la protéine antigène 5. Certains sont communs à tous les venins, d’autres pas : PLA2 est présente chez l’abeille et le bourdon, PLA1 et antigène 5 sont présents chez les guêpes et frelons.
Apiculteurs
Épidémiologie : la population à risque des apiculteurs
La prévalence générale de sensibilisation aux venins d’hyménoptères est évaluée entre 9 et 28 % avec une fréquence de 6 à 7 % pour les abeilles dans la population générale alors que chez les apiculteurs elle varie entre 36 et 79 %. Pour la guêpe, on estime une fréquence de sensibilisation entre 12 et 21 %.
Actuellement, toutes réactions confondues (allergique ou toxique), on déplore un décès pour 3 millions d’habitants. Les réactions systémiques observées sont plus fréquentes chez les apiculteurs (selon les études entre 14 et 43 %) alors que dans la population générale, le chiffre reste peu élevé entre 0,3 et 7,5 %.
Réactions
De la réaction locale à la réaction systémique
Les réactions d’ordre allergique sont liées pour la plupart à des manifestations immédiates par mécanisme IgE-dépendant. Une réaction locale peut s’étendre à une ou deux articulations et persister plusieurs jours. La réaction systémique peut évoluer de l’urticaire à l’œdème vers des formes plus sévères pouvant aboutir au choc anaphylactique. Elles sont à différencier des réactions toxiques observées lors de piqûres multiples (environ une cinquantaine).
Facteurs aggravant
On considère habituellement que les réactions observées sont moins sévères chez l’enfant que chez l’adulte. La gravité clinique peut être conditionnée par l’hyménoptère puisqu’elle est plus importante avec l’abeille que la guêpe, par l’existence d’une pathologie cardiovasculaire ou une mastocytose préexistante, par la prise de bêtabloquant.
Anamnèse et tests
L’interrogatoire, comme dans tout bilan allergologique, est une étape essentielle qui permet de spécifier le nombre de piqûres, si possible la nature de l’hyménoptère, la chronologie des événements et le type de réaction observée, la présence de facteur de risque. Les tests cutanés en pricks et en intradermoréactions sont toujours espacés d’au moins un mois avec la réaction allergique. Ils se pratiquent en milieu spécialisé hospitalier et sont ensuite accompagnés d’un dosage des anticorps IgE-spécifiques dirigés contre les allergènes disponibles.
L’immunothérapie spécifique
Son indication est toujours discutée en fonction des résultats des tests cutanés intradermiques et des IgE-spécifiques chez les patients ayant présenté une réaction systémique sévère tout en prenant en compte l’état clinique du patient (grossesse en cours, traitement par bétabloquant, mastocytose, etc…). Le choix du venin utilisé est régi par différents critères : l’identification de l’hyménoptère, le résultat du bilan allergologique, la présence d’une mono-sensibilisation.
Les protocoles utilisés en rush thérapie comportent une progression des doses de concentration pendant 3 heures 30 minutes pour recevoir une dose cumulée de 100 µg qui constituera ensuite la dose d’entretien. Dans certaines circonstances, comme les mastocytoses, les doses peuvent être augmentées à 200 µg. Classiquement, ces protocoles d’injections doivent être effectués, du fait de possible réaction secondaire importante, dans un centre hospitalier rompu à ce type de prise en charge.
On estime actuellement que la protection aux venins d’hyménoptères par immunothérapie spécifique est obtenue dans 80 % des cas pour l’abeille et 95 % pour les guêpes poliste et vespula. Une désensibilisation dure classiquement 5 ans et son arrêt est régi par des critères très précis dont la notion de tests cutanés et IgE-spécifique devenus négatifs et l’évaluation de réaction clinique en cas de nouvelle piqûre durant la désensibilisation. Chaque arrêt doit faire l’objet d’une discussion au cas par cas par l’allergologue prescripteur.
Tout patient ayant bénéficié d’une désensibilisation spécifique, suite à un choc anaphylactique, devra toujours être en possession d’une adrénaline auto-injectable de type Anapen. Le médecin prescripteur doit absolument lui en apprendre le maniement. En cas d’œdème, cette attitude n’a pas cours.
Le Dr Lavaud signale que l’utilisation future de recombinants pour les hyménoptères dans les tests in vitro, permettra de mieux choisir les venins et allergènes utilisés en cas de polysensibilisation.
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