LE PARADOXE de l’hidradénite suppurée (HS) est d’être à la fois fréquente (1 % de la population, 3 à 5 % des adultes jeunes) et orpheline. Son apparente rareté était due à la méconnaissance des formes modérées, les plus fréquentes ; modérée ne voulant pas dire bénigne, car la récidive des épisodes douloureux et suppuratifs ainsi que l’inadaptation, hélas fréquente de la prise en charge en font un cauchemar. La maladie est chronique ; les traitements doivent s’envisager sur le long terme. Le parcours est semé d’écueils. Le premier est celui de la méconnaissance : plus de 30 % des patient(e)s établissent leur diagnostic sur Internet. Le deuxième est celui de prescriptions de courte durée alors que l’affection va durer plusieurs dizaines d’années. Le troisième est celui du choix de thérapeutiques inadaptées : on a connu le « tout chirurgical », on connaît maintenant le « tout anti-TNF », « variété fashionable » du « tout médical ».
La prise en charge ne peut être que médico-chirurgicale.
Il faut abandonner le terme fâcheux d’acne inversa, témoin d’une conception erronée : une similitude d’aspect histologique est responsable de cette erreur. L’absence d’hyperséborrhée et, même, la rareté des glandes sébacées opposent l’HS à l’acné. Les « acnés sévères » décrites en association se révèlent être des lésions d’HS du visage et/ou du tronc. Cela illustre le polymorphisme de cette maladie : à côté de la forme typique de la femme de trente ans avec atteintes axillaires et inguinales et cicatrices « en corde », on isole d’autres aspects comme, notamment, la forme fessière, la seule dans laquelle le risque de cancer épithélial soit assez important, mais la liste n’est pas close.
Les formes très sévères (grade III selon la classification de Hurley) ne sont que 3 à 5 %. Ces grades ne sont pas des « stades », autrement dit il n’y a qu’exceptionnellement passage d’une forme modérée à une forme grave.
Une prise en charge médico-chirurgicale.
Les deux grands principes de la prise en charge sont :
• la lutte antibactérienne, un paradoxe pour une affection qui n’est pas une maladie infectieuse ;
• l’exérèse –ou la destruction au laser– de ce qui ne peut être contrôlé par le traitement médical.
Le traitement antibiotique vise les deux types de germes prédominants : les staphylocoques coagulase négatif et les anaérobies ; d’où l’utilisation d’associations comme dalacine-rifadine ou rifadine-fluoroquinolone-métronidazole, en traitement d’attaque des formes hautement inflammatoires ; le traitement d’entretien –indispensable– fait appel aux cyclines ou aux macrolides avec, en « parachute », un traitement d’urgence par une bêtalactamine.
Les échecs peuvent être dus à la résistance bactérienne primitive ou acquise, ce qui conduit à changer d’antibiotique, puis, le cas échéant, à recourir à des produits dont le rapport bénéfice/risque est mal connu : anti-TNF, acitrétine (prometteur en traitement prolongé à l’opposé de l’isotrétinoïne, inefficace et souvent aggravante).
Un autre type d’échec est le fruit d’une obstination « médicale » à traiter un problème chirurgical : la persistance d’une cavité ou d’un trajet fistuleux constitue une indication opératoire. Le laser NdYag semble prometteur dans cette indication sur des lésions de taille modérée. De même un grade Hurley III peut (et doit) être amélioré par le traitement antibiotique, mais sa guérison passera toujours par une exérèse, qui doit être effectuée par un chirurgien connaissant bien la maladie. La réputation du caractère « mutilant » de cette chirurgie est parfaitement usurpée.
Un certain nombre de conseils et de traitements doivent être oubliés : « hygiène rigoureuse », abstention de rasage et d’épilation, antiseptiques. À l’inverse, revenir à un poids « normal » est très important…
Les progrès viendront peut-être des percées de la recherche, très active aujourd’hui : identification de certains gènes, élucidation des anomalies de l’immunité innée et des processus inflammatoires du follicule pileux.
* Paris.
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