En France, la fréquence de la démence dans la population générale est de 31 % après 85 ans et de 3 % avant 74 ans. Mais on observe plus de démences et de troubles cognitifs chez les diabétiques que chez les non diabétiques (1). L’hyperglycémie joue un rôle direct important, en favorisant le stress oxydatif, les produits avancés de la glycation, la dysfonction endothéliale et l’hyperosmolarité cérébrale, mais aussi par le biais des complications micro et macro-angiopathiques et de l’hypertension artérielle et les dyslipidémies fréquentes chez le diabétique de type 2.
Le niveau glycémique en cause
Une étude publiée en 2013 a comparé des patients diabétiques présentant des niveaux de glycémie différents. Ils ont montré que les patients avec une glycémie à 1,9 g pendant 5 ans avaient un surrisque de 40 % de développer une démence par rapport à ceux ayant une glycémie à 1,6 g. Cette même étude a également comparé des sujets non diabétiques présentant soit une glycémie à 1,15 soit normale. Ici aussi, les patients avec la plus forte glycémie avaient un surrisque de développer des troubles cognitifs (18 %) (2). Il faut souligner également le rôle extrêmement important des fluctuations glycémiques, et notamment des hypoglycémies et de l’insulinorésistance. L’insuline régule la phosphorylation de la protéine tau et la clairance des protéines amyloïdes qui forment des plaques dans la maladie d’Alzheimer. L’inflammation par le microbiote intestinal est également en cause. Une publication relativement récente révèle que la présence d’hypoglycémies double le risque de démence et que la démence est responsable de trois fois plus d’hypoglycémies (3). Dans l’étude ADVANCE, une altération profonde des fonctions cognitives s’accompagne de deux fois plus d’hypoglycémies sévères (4).
Des troubles cognitifs complètement sous-estimés
La sous-estimation des troubles cognitifs a bien été démontrée par l’étude GERODIAB. En effet, à l’inclusion les médecins déclaraient que 11 % de leurs patients avaient des troubles cognitifs et 3 % une démence. En fait, 25 % des patients avaient un Mini Mental Status (MMS) ‹ 25, traduisant une altération des fonctions cognitives. L’étude GERODIAB a également mis en évidence une surmortalité quand le diabète était associé à des troubles cognitifs (5).
Il faut donc y penser, savoir les dépister. De multiples signes peuvent alerter : diabète déséquilibré sans explication évidente, hygiène défaillante, oubli de rendez-vous, mauvaise tenue du cahier de glycémies… Le test MMS est simple et rapide et au moindre doute, le patient doit être dirigé pour une évaluation gérontologique.
Une fois un déficit des fonctions cognitives diagnostiqué, il faut rechercher une cause éventuellement curable comme une hypothyroïdie ou une carence en folates, ou encore une tumeur cérébrale… Les objectifs de traitement du diabète doivent être raisonnables et se conformer aux recommandations de l’ADA et de l’EASD, qui préconisent d’individualiser les objectifs en évitant les hypoglycémies et de tenir compte chez le sujet âgé de la cognition, de l’autonomie, de la dépression, de l’état nutritionnel et du risque hypoglycémique (6). En sachant qu’il ne faut pas risquer de surtraiter (car risque d’hypoglycémies) ni de sous-traiter avec le risque de complications du diabète.
(1) Cukierman T. et al. Diabetologia. 2005 Dec;48(12):2460-9
(2) Crane PK. et al. N Engl J Med. 2013 Aug 8;369(6):540-8
(3) Yaffe K. et al. JAMA Intern Med. 2013; 173(14):1300-06
(4) ADVANCE Collaborative group, et al. N Engl JMed 2008;358:2560
(5) Verny C. et al. European Geriatric Medicine. 2015 Feb; 6(1);36-40
(6) Inzucchi SE et al. Diabetologia 2015 Mar;58(3):429-42
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