[Bilan 2023] Dysthyroïdies : la HAS recadre les pratiques

La Haute Autorité de santé (HAS) complète ses recommandations dans les dysthyroïdies, un travail entrepris en 2019. Si le médecin généraliste peut assurer le suivi des hypothyroïdies frustes ou avérées, « il doit orienter vers le spécialiste en cas d'antécédent cardiovasculaire, de nodule palpable, de TSH instable ou de projet de grossesse », lit-on. Pour l'hyperthyroïdie, la prise en charge relève en revanche du domaine spécialisé, pour la consultation initiale et l'arrêt du traitement.

La démarche diagnostique repose sur le dosage de la TSH, qui est suffisant pour éliminer une dysthyroïdie en cas de normalité. « Si la TSH est élevée, un dosage de T4 libre (T4L) est indiqué selon un procédé en cascade, poursuit le Pr Jean-Michel Petit, endocrinologue au CHU de Dijon et président du groupe de travail. Il est recommandé d'inscrire pour le biologiste sur une seule et même ordonnance de pratiquer un dosage de T4L si TSH anormale, afin d'avoir le résultat sur le même prélèvement sanguin. » Le dosage des anti-TPO peut être utile pour rechercher une origine auto-immune (maladie d'Hashimoto).

Si le traitement par lévothyroxine est systématique en cas d'hypothyroïdie avérée, il ne l'est pas en cas d'hypothyroïdie fruste. « L'intérêt du traitement est à considérer selon l'intensité des symptômes », est-il indiqué, sachant que cette attitude est justifiée pour une TSH > 10 mUI/l avec T4L normale ou pour une TSH comprise entre 4 et 10 mUI/l et une T4L normale en cas de certains critères (signes cliniques d'hypothyroïdie, anticorps anti-TPO, goitre, antécédents ou encore facteurs de risque cardiovasculaires). Aucun examen d'imagerie n'est nécessaire dans l'hypothyroïdie.

Après 65 ans, le dosage de la TSH n'est recommandé que s'il existe des symptômes évocateurs d'hypothyroïdie, des troubles neurocognitifs récents ou inexpliqués ou encore des antécédents cardiovasculaires (traitement par amiodarone). « La référence de la TSH évolue selon l'âge », explique le spécialiste. Un traitement est mis en place pour une valeur > 20 mUI/l et entre 10 et 20 mUI/l, il est discuté au cas par cas.

Augmenter la lévothyroxine dès le début de grossesse

Pour la femme enceinte, les besoins en hormones thyroïdiennes augmentent de 30 à 50 %. « Il faut informer la patiente ayant une hypothyroïdie connue d'augmenter elle-même sa dose de 20 à 30 % de lévothyroxine en attendant la consultation », souligne le Pr Petit. En pratique, si elle n'a pas d'ordonnance préétablie, la patiente peut prendre deux doses quotidiennes de plus par semaine, soit neuf comprimés au lieu de sept (par exemple deux comprimés les lundis et jeudis et un comprimé les autres jours), est-il indiqué.

Pour ce qui est de l'hyperthyroïdie, la confirmation du diagnostic repose sur la seule TSH. « D'autres examens biologiques peuvent être effectués en cascade lorsque le résultat de la TSH est anormal pour compléter le diagnostic », lit-on. Si le dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH est positif, il s'agit d'une maladie de Basedow, aucun autre examen n'est nécessaire. Si le résultat est négatif, le bilan est à compléter par une échographie et une scintigraphie.

Le traitement n'est pas systématique et en première intention il repose sur les antithyroïdiens de synthèse (ATS). Puis, entre poursuite des ATS, iode radioactif ou chirurgie, le choix se fera « en fonction du contexte clinique et du patient », lit-on.

Quant à la chirurgie, elle ne doit être pratiquée « qu'en dernier recours et qu'en présence d'un goitre volumineux compressif ou en cas de suspicion de malignité ou si un traitement radical par irathérapie n'est pas adapté », est-il souligné.