Échographie, place de la cytoponction : de nouvelles recommandations pour l'imagerie de la thyroïde

Dans quelles situations une imagerie est-elle nécessaire dans les pathologies de la thyroïde ? La Haute Autorité de santé (HAS) et le Conseil national professionnel de radiologie et imagerie médicale (G4) font le point sur les indications de l'échographie et de la cytoponction échoguidée.

Ces recommandations ont pour objectif d'améliorer trois points dans la pratique : « réduire les échographies non pertinentes en cas d'hypo ou d'hyperthyroïdie », « vérifier la qualité de l'échographie réalisée », notamment via le classement de tout nodule significatif dans le score échographique EU-TIRADS, mais aussi « réaliser une cytoponction avant toute chirurgie de nodule », précisant qu'il s'agit de réduire les thyroïdectomies non pertinentes et les risques inutiles liés à la chirurgie et à la prise d'un traitement hormonal à vie.

Cas particuliers de l'écho pour les dysthyroïdies

Lors de la découverte d'une dysthyroïdie, l'échographie ne doit pas être systématique. Dans les hypothyroïdies, elle n'est en général pas indiquée, sauf dans quelques situations : nodule ou adénopathies palpables ; présence de signes de compression (dysphonie, dysphagie, dyspnée). Elle peut se discuter également en cas de : TSH élevée persistante avec anticorps anti-thyroperoxydase négatifs ; palpation difficile ; présence de facteurs de risque de cancer (irradiation de la tête et du cou dans l'enfance ou l'adolescence, antécédents familiaux de cancer de la thyroïde au premier degré, certaines maladies génétiques rares type NEM de type 2) .

Pour les hyperthyroïdies, l'imagerie n'est pas utile face à une maladie de Basedow « dont la présentation clinique est typique et/ou en cas de positivité des anticorps anti-récepteurs de la TSH » et pas davantage pour la thyroïdite de De Quervain typique. Elle l'est dans les autres cas et toujours avant un traitement radical (chirurgie, traitement par iode 131).

La HAS indique par ailleurs être en train d'élaborer des recommandations sur la prise en charge des hypo et hyperthyroïdies, qui seront finalisées « courant 2022 ».

Les nodules et l'indispensable EU-TIRADS

En revanche, lors de la découverte d'un nodule, l'échographie thyroïdienne est « l'examen de référence », quel que soit le mode de découverte, et « doit être couplée à la scintigraphie (sauf contre-indication) en cas de TSH basse ».

Quant à la cytoponction des nodules (sous échoguidage), les indications dépendent du score EU-TIRADS (évaluation échographique prédictive de malignité), de la taille des nodules et d'un contexte à risque éventuel. Ainsi, est-il précisé qu'en cas de nodule > 10 mm, elle est indiquée en fonction du score EU-TIRADS ; en cas de nodule ≤ 10 mm, elle n'est pas indiquée, sauf en cas de score EU-TIRADS 5 dans certaines situations (contexte à risque, nodule sous-capsulaire, isthmique, ganglion spécifique, extension extra-thyroïdienne). Et « en cas de nodule autonome [nodule hyperfonctionnel qui échappe au mécanisme physiologique de rétrocontrôle et qui se traduit par une zone d'hyperfixation en scintigraphie NDLR] ou de nodule purement kystique (sauf à visée décompressive ou évacuatrice), [la cytoponction] n'est généralement pas indiquée », ajoute la HAS.

Qualité de l'échographie

Si la cytoponction initiale est classée bénigne (Bethesda II) et l'échographie non suspecte, une simple surveillance clinique et radiologique est indiquée. À l'inverse, une nouvelle cytoponction est recommandée : en cas de cytoponction initiale classée bénigne (Bethesda II) et EU-TIRADS 5 à l'échographie ; en cas de cytoponction non diagnostique (Bethesda I) ou indéterminée (Bethesda III). Une discussion médico-chirurgicale doit être engagée en cas de cytoponction évocatrice de néoplasme folliculaire (Bethesda IV), de suspicion de malignité (Bethesda V) ou de malignité (Bethesda VI).

Un focus est fait sur la qualité de l'échographie, qui doit répondre à certains critères reconnus. Il est recommandé que le médecin demandeur mentionne le contexte clinique et biologique (au minimum la TSH), les résultats antérieurs d'échographie et de cytologie ainsi que la finalité de la demande. Et il est aussi précisé que le médecin demandeur doit vérifier la présence de certains critères sur l'examen : schéma avec localisation de chaque nodule, description de chaque nodule significatif avec score EU-TIRADS et évaluation des aires ganglionnaires.

Pour les nodules, la conclusion doit signaler la conduite à tenir habituellement recommandée en fonction de la taille et du score EU-TIRADS. « Comme la situation de chaque patient est unique, cette décision émanera toujours d'une démarche clinique du professionnel de santé intégrant le dialogue avec le patient », est-il souligné.