Au terme de plus de deux décennies d’évaluation dans le cadre de protocoles de recherche, la greffe d’îlots pancréatiques était candidate à quatre indications pour le remboursement.
La Haute Autorité de santé (HAS) a statué en juillet dernier en donnant son feu vert :
– aux patients présentant un diabète insulinoprive (diabète de type 1) chroniquement instable avec fonction rénale conservée (allogreffe) ;
– aux patients présentant un diabète insulinoprive et une insuffisance rénale (le plus souvent en raison d’une néphropathie diabétique) avec indication de transplantation rénale, la transplantation d’îlots pancréatiques (TIL) pouvant être simultanée ou différée (allogreffe) ;
– aux patients présentant un diabète insulinoprive avec greffon rénal fonctionnel et présentant un taux d’HbA1c ≥ 7 % ou des hypoglycémies sévères (allogreffe) ;
– aux patients présentant un risque de diabète insulinopénique ou insulinoprive à la suite d’une chirurgie pancréatique étendue ou totale ou à la suite d’un traumatisme pancréatique entraînant une dévascularisation étendue ou totale du pancréas (autogreffe).
Les recommandations professionnelles s’étaient prononcées en faveur de la technique, ainsi que les parties prenantes. Plusieurs équipes ont rapporté des résultats favorables, notamment l’équipe de Lille avec un suivi de plus de 10 ans et une première étude randomisée publiée en 2018.
Place dans la stratégie
Dans sa décision, la HAS indique avoir bien pris également en compte « le risque lié aux hypoglycémies sévères non ressenties », mais aussi « le besoin pour ces patients diabétiques de bénéficier d’un meilleur contrôle glycémique et le caractère particulièrement instable du diabète secondaire à une pancréatectomie totale ».
Concernant la place dans la stratégie, la HAS fait une différence entre patients non urémiques pour lesquels la TIL par allogreffe reste « un dernier recours thérapeutique » et ceux urémiques, pour lesquels « la TIL par allogreffe fait partie de l’arsenal thérapeutique ». L’autorité sanitaire souligne que la TIL par autogreffe est réservée à des cas sélectionnés : enfants, patients jeunes, pancréatite chronique non alcoolique, fonction endocrine préservée, etc.
La HAS a également précisé que toutes les étapes techniques doivent être effectuées selon les recommandations de l’Agence de la biomédecine, du prélèvement à la préparation des îlots. La sélection, la préparation, la greffe et le suivi des patients doivent être assurés par une équipe pluriprofessionnelle formée spécifiquement à la TIL « comprenant au minimum un diabétologue, un médecin spécialiste de la transplantation (ou un diabétologue formé à la gestion de l’immunosuppression), un chirurgien et/ou un radiologue interventionnel, un anesthésiste-réanimateur (...), les collaborateurs paramédicaux (...) et un anatomopathologiste (...) ». De plus, il est précisé qu’« une astreinte 24 heures/24 doit être assurée par les équipes de diabétologie et de transplantation ».
Le choix de la TIL repose sur « une décision médicale partagée entre les professionnels de santé et le patient », estime la HAS. Et d’insister sur « une information claire et loyale des patients » en tenant compte des incertitudes sur l’efficacité et la sécurité sur le long terme.
La HAS appelle à une réévaluation dans cinq ans « au regard des avancées thérapeutiques potentielles, telles que les traitements par système de délivrance d’insuline semi-automatisé », mais aussi « en fonction des avancées scientifiques en matière de préparation des îlots de Langerhans ».
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