Plusieurs approches anticancéreuses très innovantes fondées sur l’immunothérapie sont en train de bouleverser l’histoire naturelle de ces affections, donc leur pronostic, et sont déjà largement utilisées. En effet, certaines tumeurs échappent à la réaction immunitaire en créant un micro-environnement immunosuppresseur qui empêche une réponse antitumorale efficace. Ces nouvelles classes sont les anti-CTLA4 (ipilimumab, etc.), anti-PD1 (pembrolizumab, nivolumab, etc.) et les anti-PDL1 (atézolizumab, etc.).
Les indications de l’immunothérapie sont multiples : le mélanome métastatique, certains cancers bronchiques, rénaux, urothéliaux, du colon, épidermoïdes de la tête et du cou, et lymphome de Hodgkin etc. Elles ne cessent de s'élargir.
S'ils sont globalement mieux supportés, de nouveaux effets secondaires liés à ces traitements affectent de nombreux patients. En effet, l'augmentation de la réponse immunitaire contre la tumeur s’accompagne aussi d’une augmentation de l’auto-immunité : cutanée, intestinale, hépatique.
Des endocrinopathies iatrogènes, comme des hyper et hypothyroïdies, sont rapportées jusqu’à 20 % sous anti-PD1/PDL1. Les diabètes de type 1 iatrogènes seraient très rares (< 1%).
Jusqu'à un an après le traitement
Parmi ces endocrinopathies, « les hypophysites », qui sont exceptionnelles en dehors d’un tel contexte. Elles peuvent apparaître entre la 9e et la 13e semaine de traitement sous ipilimumab et jusqu’à près d’une année après l’initiation du traitement sous nivolumab par exemple.
Rare chez les patients avec anti-PD1/PDL1, elles sont décrites surtout avec ipilimumab (1 %) et des traitements combinés (8 %). Mais des études récentes donnent des chiffres de 10 à 15 %.
Les symptômes sont dominés par des céphalées, une asthénie et, plus rares, des troubles visuels nécessitant d’éliminer des métastases cérébrales.
L’IRM est caractéristique : « hypophyse enflée », mais modérément en général, et, au plan biologique, les déficits sont multiples : TSH, ACTH, FSH/LH, hypothyroïdie et hypocortisolémie centrales, donc des situations menaçantes.
L’interruption du traitement peut se discuter selon le contexte mais l'enjeu des bénéfices sur le plan oncologique est tel que la poursuite est presque toujours choisie. La thérapie anti-CTLA4 est systématiquement poursuivie. Dans les formes avec signes neurologiques et visuels menaçants, une corticothérapie IV à forte dose est alors nécessaire.
La substitution pluri-hormonale s’impose et la récupération des fonctions hypophysaire est souvent rapide pour les axes thyréotropes et gonadotropes mais le déficit de l’axe corticotrope, vital, est définitif.
Professeur émérite à l'université Grenoble-Alpes, Grenoble
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