EN FRANCE, comme dans tous les pays occidentaux, l’incidence des cancers thyroïdiens augmente régulièrement : elle a été multipliée par 5 en l’espace de 30 ans et l’on dépiste actuellement 8 500 nouveaux cas par an, ce qui fait du cancer de la thyroïde, le quatrième cancer en fréquence, chez la femme. « Cette augmentation s’explique en partie par un meilleur dépistage, en particulier des petits cancers, mais d’autres facteurs pourraient intervenir. Des études sont en cours pour rechercher notamment l’influence de facteurs nutritionnels, hormonaux et environnementaux (radiations médicales, pesticides, polluants…) » précise le Pr Françoise Borson-Chazot.
Cette augmentation s’est faite presque exclusivement aux dépens d’une forme très bien différenciée et de bon pronostic, qui est le cancer papillaire : il représente désormais près de 90 % des cancers thyroïdiens. Les autres formes sont, de fait, peu fréquentes. Les cancers folliculaires ne représentent plus aujourd’hui que 5 à 8 % des cancers thyroïdiens : leur pronostic reste bon, quoiqu’un peu moins favorable que celui des cancers papillaires. Les cancers peu différenciés, plus agressifs, sont minoritaires et leur incidence ne progresse pas tandis que celle des cancers anaplasiques est en forte diminution (1 % des cancers thyroïdiens).
Si la fréquence globale des cancers thyroïdiens a augmenté, leur mortalité en revanche, tous types confondus, reste stable autour de 0,3 %. « Ainsi, il n’est pas démontré que l’on rend service aux patients en opérant de petits cancers de découverte fortuite – par exemple, à l’occasion d’une échographie de la carotide – car la plupart de ces nodules infracentimétriques n’auraient probablement jamais progressé ».
Des avancées.
Les cancers thyroïdiens qui évoluent mal sont, le plus souvent, ceux pour lesquels le stade est avancé au moment du diagnostic. Sont considérés comme des éléments de moins bon pronostic : l’extension extrathyroïdienne, l’envahissement ganglionnaire, un âge › 45 ans ou < 16 ans, une histologie défavorable ou une récidive. Jusque récemment, le seul traitement en cas de récidive non opérable était l’iode radioactif. Ce traitement donne des résultats dans 70 % des cas, mais pour les 30 % de patients non répondeurs et ayant un cancer dit « réfractaire », le pronostic était jusqu’alors réservé, avec une survie de l’ordre de 20 % à 5 ans. « Des essais de thérapie ciblée – avec des inhibiteurs de la tyrosine kinase - très prometteurs sont actuellement en cours. Ces traitements ciblent la voie des MAP kinases impliquée dans la genèse tumorale, mais aussi les récepteurs du VEGF impliqués dans l’angiogenèse, ce qui est d’autant plus intéressant que ces cancers sont hypervasculaires, souligne le Pr Borson-Chazot. Les réponses objectives sont modestes (de 10 à 30 %), mais à très haut niveau de stabilisation (de l’ordre de 50 %) dans des cancers qui autrefois étaient progressifs. Restent environ 20 % de malades chez lesquels la tumeur progresse ou échappe au traitement et pour lesquels de nouvelles molécules sont en évaluation ».
Dans les cancers médullaires progressifs.
Les cancers thyroïdiens médullaires sont des cancers rares, mais potentiellement graves. Leur particularité est d’être familiaux dans environ 30 % des cas, avec une néoplasie endocrinienne multiple de type 2 associant cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome et hyperparathyroïdie. Ces formes familiales sont en rapport avec une mutation germinale de l’oncogène RET, mais ce dernier peut également faire l’objet d’une mutation somatique dans les formes sporadiques.
Le pronostic de ces cancers dépend du stade : opérés avant tout envahissement ganglionnaire, ils guérissent presque tous, ce qui n’est pas le cas des formes invasives. Dans les formes récidivantes, le pronostic est d’autant plus mauvais que le marqueur de cancer – la calcitonine – double en moins de 6 mois, alors qu’un taux de doublement de la calcitonine supérieur à deux ans est de bon pronostic, avec une survie moyenne proche de celle de la population générale. Le traitement de ces cancers repose sur la chirurgie (l’iode radioactif n’a pas d’intérêt). En cas de récidive, les possibilités thérapeutiques étaient jusqu’à présent limitées. « Plusieurs essais de thérapie ciblée avec des inhibiteurs de tyrosine kinase ont donné des résultats comparables à ceux obtenus dans les cancers thyroïdiens différenciés. Il faut souligner les résultats prometteurs du vandetanib (70 % de réponses partielles ou de stabilisations). Ce médicament est désormais disponible en ATU, ce qui est particulièrement intéressant pour les patients ayant déjà participé à un essai thérapeutique et qui, de fait, pourraient se trouver exclus d’un autre protocole » poursuit le Pr Borson-Chazot.
Si les thérapies ciblées représentent une avancée indéniable dans ces cancers, les résultats apparaissent décevants dans les rares tumeurs anaplasiques, probablement parce que les voies de régulation impliquées sont différentes. Dans ces formes, il n’est pas exclu qu’une combinaison chimiothérapie-traitement ciblé puisse se révéler synergique. La recherche se poursuit…
D’après un entretien avec le Pr Françoise Borson-Chazot, institut fédératif de recherche Lyon-Est.
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